１美國鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計劃及實施辦法

美國鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計劃應(yīng)運而生，后者包括有以下幾項任務(wù)；即醫(yī)師短缺地區(qū)計劃、鄉(xiāng)村醫(yī)師協(xié)助計劃和鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計劃，這一攬子衛(wèi)生立法主要為杰斐遜大學(xué)、明尼蘇達大學(xué)、伊利若斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院在本州政府的支持下，為解決本地區(qū)農(nóng)村或小城鎮(zhèn)醫(yī)師短缺與居民衛(wèi)生需求之間的矛盾而分別于１９７１年、１９７４年和１９９３年出臺，其主要運作方式就是從考取其醫(yī)學(xué)院的學(xué)生中挑選出來自鄉(xiāng)村或具有鄉(xiāng)村背景，且愿意到本州鄉(xiāng)村地區(qū)或偏遠地區(qū)承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生工作的人員作為培養(yǎng)對象，一般于大學(xué)第三年到鄉(xiāng)村或社區(qū)進行完善的家庭醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)學(xué)的臨床實踐，了解初期保健工作的運行模式，在學(xué)習(xí)期間均享有一定的助學(xué)補貼，畢業(yè)后進入住院醫(yī)師培訓(xùn)項目，完成全科醫(yī)師的畢業(yè)后教育，然后再到鄉(xiāng)村從事醫(yī)療工作，在美國的一項調(diào)查研究顯示，通過這些鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計劃，在鄉(xiāng)村地區(qū)工作的畢業(yè)生穩(wěn)定率為８７％左右。

美國鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計劃之所以成功運行數(shù)十年，其主要經(jīng)驗為：政府支持并制定合理的支持計劃與政策是基礎(chǔ)；醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)生，全力加強鄉(xiāng)村地區(qū)合格醫(yī)師建設(shè)是關(guān)鍵；只有醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)出高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)生，且愿意扎根農(nóng)村，服務(wù)居民是保障。只有政府財力支持，醫(yī)學(xué)院校專業(yè)協(xié)助，有一批有理想，不畏艱苦的青年醫(yī)務(wù)工作者積極響應(yīng)，城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源的不平衡狀況才會得以根本改變。

２對我國全科醫(yī)師培養(yǎng)的啟示

近３０多年前，我國醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域也曾嘗試過與上述計劃相似的鄉(xiāng)村醫(yī)師培養(yǎng)方案如早年實行的“三來三去”的畢業(yè)生分配政策（從農(nóng)村來，到農(nóng)村去；從少數(shù)民族地區(qū)來，到少數(shù)民族地區(qū)去；從邊疆來，到邊疆去）以及后來定向分配政策（即從老、少、邊、窮地區(qū)來的學(xué)生，畢業(yè)后重新分配回到這些地方去），但這些政策不僅沒有解決農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生面臨的各種困難，甚至成為畢業(yè)分配的一項歧視性政策，進一步加劇了農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療人才的緊缺。當(dāng)前，我國的醫(yī)療市場現(xiàn)狀是，不僅農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥，而且城市醫(yī)療資源也存在極大不平均性，目前解決城鄉(xiāng)看病貴、看病難的一個重要舉措，就是加速鄉(xiāng)村或城鎮(zhèn)全科醫(yī)師培養(yǎng)的步伐，以盡快解決１３億人口的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。

２．１以醫(yī)學(xué)院校為依托，加強全科醫(yī)師的臨床培養(yǎng)和繼續(xù)教育

依照美國鄉(xiāng)村醫(yī)師培養(yǎng)計劃，一個成熟的鄉(xiāng)村醫(yī)師或全科醫(yī)師的培養(yǎng)需要１０－１２年時間。而我國的國情是急需一大批有一定臨床經(jīng)驗的全科醫(yī)師承擔(dān)日益繁重的醫(yī)療衛(wèi)生工作，故當(dāng)務(wù)之急是加快對正在臨床一線工作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師（即過去的“赤腳醫(yī)師”）、社區(qū)衛(wèi)生院的全科醫(yī)師的培訓(xùn)，提高他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)，更好地服務(wù)當(dāng)?shù)鼗颊摺＞唧w做法是：相關(guān)衛(wèi)生行政部門安排鄉(xiāng)村或社區(qū)全科醫(yī)師帶薪參加一定時間的規(guī)范化培訓(xùn)，包括新理論、新進展的授課形式培訓(xùn)和臨床技能培訓(xùn)兩部分內(nèi)容。同時，根據(jù)我國國情，高等醫(yī)學(xué)院校可開設(shè)：①以學(xué)歷培訓(xùn)為主的學(xué)歷班。②以臨床、公共衛(wèi)生知識和技術(shù)為主的提高進修班，主要涉及衛(wèi)生防疫、急救、慢性病治療和保健及公共衛(wèi)生突發(fā)事件、食物中毒、環(huán)境事故等方面的應(yīng)對和處理。

采取“走出去，請進來”的方式，使醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院的教師親臨農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，做好全科醫(yī)師“傳、幫、帶”，同時也請全科醫(yī)師來到教學(xué)醫(yī)院和“三甲”醫(yī)院，學(xué)習(xí)使用先進的醫(yī)療儀器和設(shè)備，觀摩手術(shù)、參加教學(xué)查房，與時俱進地接受新的治療理念和手段。通過對全科醫(yī)師進行臨床技能、疾病指南、先進技術(shù)與理論以及人文素養(yǎng)的培訓(xùn)，以保障農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量水平和從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)。美國的衛(wèi)生人力資源也存在城鄉(xiāng)發(fā)展的不平衡，雖然偏遠地區(qū)缺乏醫(yī)師，但是美國的醫(yī)學(xué)教育并沒有因此而降低對邊遠地區(qū)醫(yī)師選拔的標(biāo)準，這也保證了生活在不同地區(qū)的居民都能享受較為規(guī)范的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此，對全科醫(yī)師的培訓(xùn)標(biāo)準不能因其服務(wù)對象不同而放松質(zhì)量要求。

２．２建立適合全科醫(yī)師相匹配的職稱晉升體系和獎勵保障機制

美國的鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)教育計劃是一項系統(tǒng)工程，涵蓋了教育、政策、財政等領(lǐng)域，是一項當(dāng)?shù)卣鲗?dǎo)的“惠民”政策，也是由政府“全盤買單”的民心工程，這種作法值得我國借鑒。如何既能招收成績好且又愿意到農(nóng)村或社會服務(wù)的考生，又如何能夠留住現(xiàn)有在崗的一線全科醫(yī)師，是一個值得全民、尤其是政府部門應(yīng)當(dāng)深思的問題，其中，建立合理的職稱晉升、獎勵及保障機制或許是解決這一困難的關(guān)鍵所在。正如黨的“十八大”報告中指出的那樣，我國收入分配制度存在一定缺陷，行業(yè)間或行業(yè)內(nèi)分配不均現(xiàn)象已經(jīng)非常嚴重，大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)之間的收入水平有著較大的差距，這一無法回避的現(xiàn)實問題已經(jīng)影響到全科醫(yī)師的培養(yǎng)和留守。

因此，根據(jù)這一現(xiàn)狀，應(yīng)從地方政府或國家層面上加強、鼓勵醫(yī)學(xué)畢業(yè)生去農(nóng)村、去社區(qū)并從精神上、物質(zhì)上給予重獎；與此同時，為在基層就業(yè)的全科醫(yī)師提供穩(wěn)定的福利政策，從在職培訓(xùn)、學(xué)歷教育、社會保障、晉升發(fā)展等諸多方面給予優(yōu)先照顧。另外，建議各級政府部門，尤其是衛(wèi)生行政部門，為全科醫(yī)師制定相應(yīng)的職稱評審辦法，并給予對應(yīng)的崗位工資級別，從根本上解決他們的后顧之憂，從而真正有效地改善目前我國全科醫(yī)科人才短缺的現(xiàn)象。

作者：吳小燕 陳建鋼 張蓓蓓 單位：武漢大學(xué)中南醫(yī)院