（一）

一、新制度對醫(yī)療成本核算的推動作用

(一)對成本核算模式的重要改革

醫(yī)療成本核算是醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照既定方針標(biāo)準(zhǔn)，將一定時期發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行匯集、分析、劃分出醫(yī)療衛(wèi)生單位的成本。但在98年制度中使用的成本核算方法已不能適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)療水平發(fā)展以及新醫(yī)改需求。新制度較為明確提出設(shè)立成本管理組織構(gòu)架并確定了相應(yīng)職責(zé)，成本核算應(yīng)遵循的原則也做出重大調(diào)整，98年制度中醫(yī)療支出與藥品支出在新制度中加以整合，同時新制度制定了成本核算范圍，重新劃分醫(yī)療業(yè)務(wù)科室與行政后勤管理部門，細(xì)化了臨床科室全成本核算范圍、醫(yī)療全成本核算范圍及醫(yī)院全成本核算范圍。改變了98年制度實(shí)施后醫(yī)療單位成本核算不一致性，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)橫向提供了制度保證。新制度下明確劃分科室，將醫(yī)院劃分為臨床科室，醫(yī)技科室，醫(yī)輔科室和管理科室，較舊制度更為科學(xué)合理，有利于細(xì)分醫(yī)院成本單元，合理劃分可變成本與不變成本，為最終制定病種單價提供有效依據(jù)。能夠通過科室人員成本核算，加強(qiáng)醫(yī)院管理層對人力資源成本的重視，制定合理績效考核體制，區(qū)分醫(yī)療管理固定成本及保障成本，促進(jìn)醫(yī)院在人員配置上達(dá)到最優(yōu)。

(二)促進(jìn)醫(yī)院成本核算賬務(wù)體系和方法的科學(xué)性

醫(yī)院實(shí)行成本核算的主要流程是：確定核算科室；歸集直接成本；分?jǐn)傞g接成本；計(jì)算臨床科室全成本。該流程實(shí)施的重要基礎(chǔ)是確定各核算單元，并在此基礎(chǔ)上選擇科學(xué)的賬務(wù)體系。一般來說科目的設(shè)置應(yīng)以新會計(jì)制度為準(zhǔn)，在電算化實(shí)際設(shè)置中可以經(jīng)濟(jì)核算為主導(dǎo)模式或以核算單元為主導(dǎo)模式，任何一種方式最終都可以歸集各項(xiàng)費(fèi)用或支出，賬務(wù)系統(tǒng)應(yīng)使用較為成熟的財(cái)務(wù)軟件，并可以與醫(yī)院信息系統(tǒng)相接，以便及時收取成本數(shù)據(jù)。98年制度受當(dāng)時環(huán)境等制約，對固定資產(chǎn)不折舊，這使得成本核算并不完整，而新制度對固定資產(chǎn)重新劃分標(biāo)準(zhǔn)并計(jì)提折舊，將對個人和家庭的補(bǔ)助支出劃為人員經(jīng)費(fèi)，使成本核算得以真正實(shí)現(xiàn)。

二、新制度下醫(yī)療成本核算需進(jìn)一步改進(jìn)的工作

在新會計(jì)制度要求下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)會計(jì)成本核算，為管理層提供有效成本分析，保證醫(yī)院日常成本運(yùn)營資金。

(1)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的成本管理核算部門，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)親自負(fù)責(zé)，由會計(jì)或成本核算部門執(zhí)行工作，其他各部門通力配合，形成全體員工都參與的成本核算系統(tǒng)。醫(yī)院會計(jì)成本活動過程并非僅僅是財(cái)務(wù)人員的工作,成本核算的基礎(chǔ)工作既包括了會計(jì)人員對財(cái)務(wù)活動有著敏銳的分析判斷、歸納能力,各科室的職工也應(yīng)當(dāng)具有相關(guān)的成本核算認(rèn)識，有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置成本核算部門，至少應(yīng)當(dāng)設(shè)立相應(yīng)的成本核算崗位，加強(qiáng)對各類成本核算崗位人員的培訓(xùn)，并授予相應(yīng)權(quán)力，在財(cái)務(wù)部門的領(lǐng)導(dǎo)或協(xié)助下完成相應(yīng)工作，確保財(cái)務(wù)成本活動在醫(yī)院核算管理中有效運(yùn)行。在醫(yī)院運(yùn)行管理過程中將成本管理理念深入到各環(huán)節(jié)，不僅要從財(cái)務(wù)部門著手，同樣應(yīng)當(dāng)貫徹到各成本核算單元，強(qiáng)化對經(jīng)營過程中成本控制約束，杜絕不合理的財(cái)務(wù)支出，確保醫(yī)院資金安全高效。

(2)健立健全成本核算制度，不斷研究與改進(jìn)核算方法，完善成本核算體系。成本核算是否能夠有效實(shí)施與科學(xué)合理的成本管理制度密切相關(guān)，醫(yī)院制定成本核算制度需要認(rèn)真分析日常運(yùn)營中出現(xiàn)的各類問題，深入調(diào)查研究，查找問題根源，尋找切實(shí)可行的解決方法，落實(shí)相關(guān)部門的責(zé)、權(quán)、利，調(diào)動醫(yī)院各部門的積極性與協(xié)作性，合理協(xié)調(diào)各成本支出和收益單元的分配，制定出實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的全成本核算較為完善的成本管理制度。醫(yī)院成本核算體系的建立除了成本核算制度保障，更重要的是需要調(diào)動全員參與，把成本核算同全員業(yè)績相聯(lián)系，將制度中成本核算的目標(biāo)和主要措施用全員可以接受的形式在醫(yī)院內(nèi)部宣傳，喚醒成本意識，更新成本觀念。

(3)新醫(yī)療成本核算對成本歸集的方法提出了新的要求，根據(jù)成本核算對象進(jìn)行分類，醫(yī)院必須對醫(yī)院各部門按照臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類重新細(xì)分，經(jīng)過細(xì)分后的科室就會在成本核算過程中發(fā)現(xiàn)遺漏的成本項(xiàng)目，并加以補(bǔ)充，使成本核算趨于合理，在此基礎(chǔ)上實(shí)行科室成本三級分?jǐn)偟姆謹(jǐn)傊贫?，?ldquo;誰受益，誰承擔(dān)，誰分擔(dān)”的原則分配，科室成本單元的劃分也應(yīng)當(dāng)在執(zhí)行制度的前提下根據(jù)各醫(yī)院具體情況區(qū)別對待，應(yīng)當(dāng)注意的是新制度增設(shè)了“材料收入、藥費(fèi)服務(wù)費(fèi)收入、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷”等費(fèi)用科目，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確區(qū)分醫(yī)療成本和待沖基金,通過核算項(xiàng)目的精確劃分生成科室全成本表、醫(yī)院全成本表等成本報(bào)表。只有做到科學(xué)全面的成本核算處理才能為醫(yī)院管理層提供決策有用的數(shù)據(jù)分析資料。

三、結(jié)語

綜上所述，在醫(yī)院的發(fā)展過程中應(yīng)結(jié)合自身需求不斷完善和修訂成本核算方案，將成本費(fèi)用完全納入核算體系，綜合反映臨床一線成本收益情況，在運(yùn)營過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題，結(jié)合對成本核算成果的分析研究，提出解決方案，發(fā)揮好成本核算效用，并在當(dāng)前醫(yī)療市場競爭激烈的形勢下降低醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)高效的運(yùn)行狀態(tài)，使醫(yī)院在市場競爭中保持優(yōu)勢。

作者：王佩 單位：合肥市口腔醫(yī)院

（二）

一、成本核算的要求

1、建立相互協(xié)作的成本管理組織。成本管理工作能否順利進(jìn)行下去的前提是需要建立相互協(xié)作的、由多個職能科室組成的一個成本核算組織。在成本核算工作中應(yīng)由這個核算組織牽頭,各個職能科室配合,以這種相互協(xié)作的方式解決醫(yī)院成本核算工作中可能出現(xiàn)的問題。

2、對醫(yī)院成本核算中的基礎(chǔ)性工作加以完善。要想順利展開工作,首先就要對醫(yī)院在賬的財(cái)產(chǎn)物資進(jìn)行清產(chǎn)核資,對賬上歸屬于各科室的房屋、建筑物、低值易耗品等物資逐一核實(shí),對日常發(fā)生的水電煤等費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行仔細(xì)核對登記,根據(jù)對這些日常消耗數(shù)據(jù)分析制定出合理的消耗定額。

二、成本核算的內(nèi)容

醫(yī)院成本核算的內(nèi)容簡單說就是醫(yī)院所提供各項(xiàng)相關(guān)服務(wù)中的消耗支出。從目前來看開展成本核算的醫(yī)院比較普遍,但大部分僅停留在院科兩級核算和以為內(nèi)部獎金分配提供相關(guān)數(shù)據(jù)為主要目的階段,試圖通過這種經(jīng)濟(jì)利益的調(diào)控來達(dá)到促使醫(yī)務(wù)人員能夠自發(fā)的控制成本,以此達(dá)到降低成本的最終目的,這樣醫(yī)院的成本管理工作就會缺乏全局性、科學(xué)性、規(guī)律性、規(guī)范性。如果要想達(dá)到成本管理的目的,醫(yī)院就需要在現(xiàn)有的工作基礎(chǔ)上,從以下幾方面開展具體的成本管理工作。

1、嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)審批制度,控制費(fèi)用支出。對醫(yī)院日常消耗比較大的水、電、煤等費(fèi)用項(xiàng)目要針對性制定成本計(jì)劃和成本費(fèi)用開支標(biāo)準(zhǔn),控制這些費(fèi)用的日常性消耗;對差旅、辦公、招待等費(fèi)用要按照相關(guān)報(bào)銷流程履行審批手續(xù),堅(jiān)持開支標(biāo)準(zhǔn),堅(jiān)決杜絕不合理開銷。

2、對庫存醫(yī)用材料加強(qiáng)管理。首先要針對醫(yī)用材料在醫(yī)院流轉(zhuǎn)的過程,制定出嚴(yán)格的管理制度,把好流轉(zhuǎn)過程的各個環(huán)節(jié),杜絕任意浪費(fèi),私自侵占物資的行為出現(xiàn),從而實(shí)現(xiàn)對庫存物資的全程監(jiān)控。

3、對資產(chǎn)采購的來源與采購程序加強(qiáng)管理。固定資產(chǎn)投資要嚴(yán)格按照年初上級單位批復(fù)的內(nèi)部投資預(yù)算進(jìn)行招標(biāo);對醫(yī)院現(xiàn)有大型醫(yī)療設(shè)備派專人進(jìn)行管理,并制化操作流程,建立信息完整的專項(xiàng)設(shè)備技術(shù)檔案,并推廣使用報(bào)告制度,以便醫(yī)院及時得到設(shè)備使用情況的反饋信息,這樣便于實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)使用管理過程的全程監(jiān)控。

4、加強(qiáng)科室消耗定額管理。要根據(jù)事先摸底的預(yù)測情況,制定出各科室的消耗定額,并以此作為科室要達(dá)到的目標(biāo)成本并由醫(yī)院重點(diǎn)考核,通過將科室實(shí)際消耗的成本與其消耗定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較,找出其中的差異并加以分析,便于科室有目的性的做出改進(jìn),也便于醫(yī)院對科室績效完成情況進(jìn)行考核。

三、成本工作實(shí)踐

隨著新醫(yī)改方案的逐步推進(jìn),我院作為企業(yè)醫(yī)院結(jié)合自身的特點(diǎn)和相關(guān)制度的要求,逐步摸索出適合我院成本管理的一些措施。

1、成本核算意味著將醫(yī)院業(yè)務(wù)活動中的費(fèi)用按各核算科室進(jìn)行分配,重點(diǎn)是要將全院所有的費(fèi)用成本都要按照事先確定的分配比例歸集到各科室,這其實(shí)也是醫(yī)院全成本核算的要求。根據(jù)上述要求,我院引進(jìn)了專業(yè)的醫(yī)院成本核算管理軟件,根據(jù)核算對象的不同,可以分成科室成本核算,床日和診次成本核算,下一步要爭取以單病種、各種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作為成本核算對象開展工作。

2、為方便各科室及時了解各自負(fù)擔(dān)的成本費(fèi)用的情況,便于開展科室成本核算,我院專門設(shè)立了二級核算報(bào)表體系,并將二級核算報(bào)表與日常的浪潮核算軟件設(shè)定鏈接關(guān)系,將全院科室分為臨床、醫(yī)技、輔助、后勤和機(jī)關(guān)幾大類,每月按照生成的報(bào)表進(jìn)行專門的成本分析。

3、為提高設(shè)備利用率,也是為了避免各科室為掙購新設(shè)備而出現(xiàn)盲目重復(fù)購置現(xiàn)象,我院設(shè)備科、財(cái)務(wù)科、經(jīng)質(zhì)辦、醫(yī)務(wù)科等相關(guān)職能科室相互協(xié)作,派專人對將要引進(jìn)的大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行引進(jìn)前的效益評價工作,并以此為契機(jī)制定了一系列大型醫(yī)療設(shè)備管理辦法,并對這一過程采取了全方位管理控制。設(shè)備引進(jìn)后還要采用技術(shù)、經(jīng)濟(jì)等手段進(jìn)行有效管理;還要針對設(shè)備使用后對科室的診治、科研等方面的影響進(jìn)行評價。這一項(xiàng)工作的開展,大大減少了醫(yī)院科室設(shè)備閑置現(xiàn)象,醫(yī)院設(shè)備采購的盲目性得到了遏制,采購總成本也得到了有效控制。成本管理工作貫穿醫(yī)院經(jīng)營活動全過程,伴隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化,醫(yī)院順利進(jìn)行成本核算,將對醫(yī)院的經(jīng)營管理過程起到完善作用,從而改變醫(yī)院過去那種急功近利只追求收入規(guī)模增長、而不關(guān)注對投入與效益的綜合分析結(jié)果。經(jīng)過上述若干成本管理控制措施,能使醫(yī)院尤其是企業(yè)醫(yī)院盡早適應(yīng)醫(yī)改形勢變化,也有利于更好的降低醫(yī)療服務(wù)成本和運(yùn)營成本。伴隨著新醫(yī)改政策逐步完善,醫(yī)院應(yīng)主動整合現(xiàn)有資源,從長遠(yuǎn)角度規(guī)劃未來發(fā)展方向,同時對醫(yī)院各科室和流程進(jìn)行綜合分析,驗(yàn)證其存在的合理性,是否有無效成本存在,根據(jù)驗(yàn)證結(jié)果實(shí)現(xiàn)精減、組合、優(yōu)化等,挖掘出醫(yī)院的內(nèi)部潛力,促使醫(yī)院由粗放擴(kuò)張性發(fā)展向精細(xì)內(nèi)涵型轉(zhuǎn)變。

作者：王春峰 單位：河北唐山開灤總醫(yī)院

（三）

一、全面成本核算

目前醫(yī)院成本管理多處于臨床科、門診基本虧損,運(yùn)營好的醫(yī)院虧損科室占近八成,運(yùn)營差的虧損科室有94%,可見對經(jīng)營管理進(jìn)行內(nèi)部控制,做出成本差異分析很有必要。首先,制定醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)成本,這可以促使醫(yī)療收費(fèi)與醫(yī)療成本大幅度降低,進(jìn)而患者滿意度增加,大幅度提高醫(yī)院的就診率和收治率,從而為醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)與社會雙重效益,緩解財(cái)務(wù)壓力。其次分析差異成本,這是在確定醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)成本之后,與實(shí)際成本的差異分析。第一步計(jì)算每一位患者實(shí)際發(fā)生的變動成本,即根據(jù)患者藥品耗材的實(shí)際用量和藥品耗材的實(shí)際價格計(jì)算藥品耗材實(shí)際成本;根據(jù)患者實(shí)際診療檢查次數(shù)和診療檢查項(xiàng)目的實(shí)際價格計(jì)算診療服務(wù)實(shí)際成本;第二步,把患者按照病種進(jìn)行分類匯總,匯總后計(jì)算出該病種所有患者的實(shí)際成本;第三步,計(jì)算實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本的差異,脫離標(biāo)準(zhǔn)成本的各成本差異應(yīng)分別計(jì)算和歸集,以便于分析、控制各成本指標(biāo)。固定成本的標(biāo)準(zhǔn)差異分析比較簡單,只需把科室實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與標(biāo)準(zhǔn)成本(醫(yī)院平均費(fèi)用)相減即可。成本差異等于實(shí)際成本減標(biāo)準(zhǔn)成本,負(fù)差為有利差異,正差為不利差異。揭示出成本差異后,要積極分析原因,進(jìn)而提出修正方法。差異產(chǎn)生的原因一般有兩方面:一是標(biāo)準(zhǔn)制訂不準(zhǔn)確;二是實(shí)際操作或管理過程有誤。最后繪制成本差異雷達(dá)圖,這是將實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本之間的差異具體化,通過雷達(dá)圖繪制方法,使各項(xiàng)成本指標(biāo)一目了然。

二、完善固定資產(chǎn)管理

(一)科學(xué)規(guī)劃醫(yī)療設(shè)備

醫(yī)院中存在著固定資產(chǎn)管理中大型醫(yī)療設(shè)備浪費(fèi)的重要問題,雖然對貴重設(shè)備的過度引入短期內(nèi)對其不計(jì)成本的使用,能夠?yàn)獒t(yī)院帶來一定的經(jīng)濟(jì)收入,但從長遠(yuǎn)來看不利于貴重醫(yī)療設(shè)備正常市場環(huán)境,最終讓那些引進(jìn)設(shè)備的醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)上產(chǎn)生巨大損失。因此對醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)與使用,相關(guān)部門與醫(yī)院必須科學(xué)規(guī)劃。

1、對醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)要合理限制。在06年全國衛(wèi)生工作會議上,衛(wèi)生部部長高強(qiáng)在講話中提出“禁止醫(yī)院擅自利用銀行貸款和社會融資購置大型醫(yī)療設(shè)備,嚴(yán)格醫(yī)院高新技術(shù)和設(shè)備準(zhǔn)入,轉(zhuǎn)變衛(wèi)生發(fā)展模式,改變單純依靠擴(kuò)大規(guī)模,購置大型設(shè)備發(fā)展傾向,降低大型醫(yī)療設(shè)備的檢查、治療價格。”可以說,此次講話為我國醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)做出了指導(dǎo),但也有不少問題,報(bào)告中對醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)的限制性說明,沒有明確的具體說明,在具體措施實(shí)施上也沒有對醫(yī)院的實(shí)際情況做出透徹分析。北京301醫(yī)院醫(yī)療保障部主任周丹分析:“出發(fā)點(diǎn)是為了降低醫(yī)療費(fèi)用,這個方向沒錯,但在具體做法上卻有些簡單化,直接對醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備采購進(jìn)行干預(yù)的方式,還是未能脫離政府管醫(yī)院,衛(wèi)生部是醫(yī)院的總院長的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代的行政管理模式。這種方式即簡單、又粗糙,并不能真正解決問題。”可見對于醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)要具體問題具體分析,不可以以偏概全,要從醫(yī)具體來說:

(1)對醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用價值做出專業(yè)性評估。此類有效評估可以為醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)提供有效參考。對于市面上常見的同類型設(shè)備的價格、性能、標(biāo)準(zhǔn)配置要由權(quán)威部門集中性統(tǒng)計(jì)發(fā)布,對于市場應(yīng)用率過低的高端設(shè)備也要特別說明。如此則可以有效抑制高端設(shè)備的盲目配置,尤其是那些國外獲得注冊的尖端大型醫(yī)療設(shè)備,同時又沒有獲得效能評估就被引進(jìn)情況的發(fā)生,有效防止醫(yī)院資金浪費(fèi)。對著這些問題,中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會計(jì)劃成立專門機(jī)構(gòu),來對醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行評價,通過建立專家評估數(shù)據(jù)庫,其中評估專家避免與項(xiàng)目方存在利害關(guān)系的專家來隨機(jī)抽取不少于1000名專家意見。雖然衛(wèi)生部對于醫(yī)療設(shè)備必須附帶評估結(jié)果才能購買的規(guī)定尚未公布,但是從實(shí)用價值與科學(xué)合理性上來看,專業(yè)性評估對于醫(yī)院的設(shè)備引入有著重要指導(dǎo)。

(2)對醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)途徑要嚴(yán)格控制并審核。對于那些巧立名目來引進(jìn)設(shè)備的醫(yī)院要嚴(yán)加禁止。醫(yī)院引進(jìn)的醫(yī)用設(shè)備必須是醫(yī)院必要使用的,同時還要按照醫(yī)院所進(jìn)行的醫(yī)療數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量來確定是否配置相關(guān)醫(yī)療設(shè)備。對于以科研、技術(shù)實(shí)驗(yàn)等名義變相引進(jìn)高端設(shè)備并用于臨床的情況要嚴(yán)禁發(fā)生,對于那些引進(jìn)設(shè)備后的相關(guān)單位要密切關(guān)注實(shí)際使用情況。

2、醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用面要合理擴(kuò)大。僅僅依靠醫(yī)療設(shè)備限制是不能阻止設(shè)備浪費(fèi)的,同時有些已經(jīng)引進(jìn)的設(shè)備應(yīng)該對其成本科學(xué)核算,將療效、成本與數(shù)量有機(jī)分析,做出最合適價格規(guī)定,盡力提高醫(yī)療設(shè)備使用范圍。上級衛(wèi)生部門應(yīng)該對醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用做出限定或指導(dǎo)價格,以便為患者爭取到更為優(yōu)惠的醫(yī)療價格服務(wù),擴(kuò)大醫(yī)療設(shè)備資源應(yīng)用范圍,這才是醫(yī)療設(shè)備的科學(xué)合理使用。北京望京醫(yī)院陳珞珈院長認(rèn)為:“如果不能購買或具備一些醫(yī)療設(shè)備,在競爭中就處于下風(fēng),患者就不來就診,醫(yī)院就很難生存。其實(shí)我們醫(yī)院在購買了CR后,并沒有按物價部門規(guī)定的100多元1張片子來收費(fèi),而是主動降到70元一張。我們要吸引患者,就必須有一些措施,降低檢查費(fèi)就是其中一項(xiàng)。”,可見“引導(dǎo)”比“嚴(yán)禁”具有更好的作用,通過經(jīng)濟(jì)手段與提高利用率來調(diào)節(jié)醫(yī)療設(shè)備管理是更為有效可靠的方法。

(二)合理設(shè)置固定資產(chǎn)科目

醫(yī)院在購置固定資產(chǎn)時應(yīng)該對企業(yè)會計(jì)核算方法進(jìn)行借鑒,不再是原有的核算“固定基金”科目,而是借記“固定資產(chǎn)”,貸記“銀行存款”。此方法能夠促進(jìn)固定資產(chǎn)核算的真實(shí)化、規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化,讓事業(yè)單位和企業(yè)會計(jì)核算的差距縮小,促使會計(jì)信息具有更強(qiáng)的可比性。按照新醫(yī)院會計(jì)制度所增設(shè)的“折舊計(jì)提”科目,固定資產(chǎn)的折舊處理方法等,有利于固定資產(chǎn)的利用與管理。對購建大型固定資產(chǎn)的核算我國公立醫(yī)院應(yīng)該采取當(dāng)期一次性核銷方法。但也有部分醫(yī)院當(dāng)期經(jīng)營并不具備承受購建大型固定資產(chǎn)的能力,同時現(xiàn)在購建大型醫(yī)療固定資產(chǎn)的融資渠道也日益多樣化,為更合理反映醫(yī)院固定資產(chǎn)的使用,本文建議采取下列三種折舊方法對固定資產(chǎn)進(jìn)行核算:平均年限法,此方法適用于普通的大型設(shè)備,也就是按照使用年限平均計(jì)入各時期醫(yī)療成本來核算固定資產(chǎn)價值,這可以對醫(yī)院當(dāng)期經(jīng)營成果做出真實(shí)反映;加速折舊法,通過加快折舊速度,對醫(yī)院的固定資產(chǎn)每期計(jì)提折舊,使用初期多計(jì)提,后期少計(jì)提,此方法適合于折舊年限短且具有中等價值的固定資產(chǎn);單位工時法,在一定規(guī)定使用時間內(nèi)固定資產(chǎn)原值所完成的工作總量按照工作時間來均衡計(jì)算折舊,適用于固定資產(chǎn)在各個期間使用程度很不均衡且使用磨損對設(shè)備影響特別大的情況。可見,通過增設(shè)“固定資產(chǎn)清理”科目,對于固定資產(chǎn)廢棄處理、準(zhǔn)確核算固定資產(chǎn)清理費(fèi)用與真實(shí)詳細(xì)地反映其損益情況等有著重要作用,同時也方便于醫(yī)院對本單位醫(yī)療設(shè)備的使用磨損情況。

作者：李紅 單位：山東省章丘市人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科

（四）

一、全面推進(jìn)醫(yī)院全成本核算管理工作的開展

1.做好全成本核算的基礎(chǔ)工作

為促進(jìn)全成本核算與精細(xì)化成本控制的有效實(shí)施，做好全成本核算的基礎(chǔ)工作是基礎(chǔ)。可側(cè)重于以下幾個方面具體實(shí)施：(1)做好清產(chǎn)核資工作，對醫(yī)院資產(chǎn)進(jìn)行全面清查、產(chǎn)權(quán)登記、價值確認(rèn)和資產(chǎn)核實(shí)，確保賬實(shí)相符，建立健全實(shí)物資產(chǎn)管理制度，為成本核算和成本控制打下基礎(chǔ)。(2)重新測量、核實(shí)全院各科室醫(yī)療用房屋建筑面積、固定資產(chǎn)、醫(yī)療設(shè)備、專用設(shè)備、醫(yī)療物資、通用物資等，公攤部分按有關(guān)比例進(jìn)行分?jǐn)偂?3)完善各種原始記錄，健全各科室、班組的計(jì)量、驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)、盤存制度。(4)認(rèn)真核對醫(yī)院員工的人數(shù)及工資情況，定崗定編。

2.夯實(shí)基礎(chǔ)，健全全成本核算管理體系

為促進(jìn)全成本核算管理體系的有效構(gòu)建，第一，應(yīng)更新觀念，營造全成本核算意識氛圍。領(lǐng)導(dǎo)重視，全員參與，提高全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療成本意識，自覺開源節(jié)流、堵漏降耗，推動其在全院各科室的實(shí)施。第二，建立健全成本核算組織體系，成立財(cái)務(wù)、經(jīng)管、收費(fèi)“三合一”的醫(yī)院財(cái)務(wù)結(jié)算中心，實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，對所有成本支出進(jìn)行定編、定員和目標(biāo)成本控制核算，相關(guān)部門分工協(xié)作。第三，建立規(guī)范完善的制度體系，規(guī)范醫(yī)院全成本核算組織管理體系、工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，制定細(xì)致的核算管理辦法和考核評價制度等。第四，加快計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)和信息管理系統(tǒng)建設(shè)，建立一套功能完備的醫(yī)院全成本核算信息系統(tǒng)，以提高全成本核算管理所需數(shù)據(jù)采集、存儲、傳輸、分析、共享和評估的及時性、準(zhǔn)確性和可靠性。第五，促進(jìn)監(jiān)督系統(tǒng)的進(jìn)一步完善，注重事前、事中、事后的全過程監(jiān)督，監(jiān)督方式要簡單、監(jiān)督觸角要廣泛，形成一套全方位的監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，違規(guī)處罰要到位。

3.規(guī)范全成本核算的實(shí)施步驟和核算模式

嚴(yán)格按照醫(yī)院全成本核算的實(shí)施步驟，確定成本核算的對象和項(xiàng)目，劃分成本核算單位，確定分?jǐn)傇瓌t，成本歸集，成本分?jǐn)?，?shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)全過程、全員、全方位的成本控制。成本歸集和分?jǐn)偸浅杀竞怂愕闹攸c(diǎn)和難點(diǎn)，將醫(yī)療服務(wù)過程中的全部成本費(fèi)用納入成本核算范圍，按照受益和配比原則，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，選擇合理方法進(jìn)行分?jǐn)?。同時采取“院科”兩級核算全成本核算模式。院級成本核算是針對于整個醫(yī)院進(jìn)行成本核算，監(jiān)督與控制醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)活動產(chǎn)生的支出?？萍壋杀竞怂闶轻槍剖业尼t(yī)療收支進(jìn)行核算，主要以部門、科室、班組為核算單元。在具體的經(jīng)營核算中，應(yīng)明確科室的收入和支出范圍，嚴(yán)格劃分應(yīng)計(jì)入成本和不應(yīng)計(jì)入成本的界限、成本計(jì)算期的界限和各個成本計(jì)算對象的費(fèi)用界限。

4.強(qiáng)化管理，充分發(fā)揮全成本核算效能

醫(yī)院應(yīng)不斷完善成本管理工作，加強(qiáng)對成本的事前、事中和事后管理，事前主要側(cè)重于預(yù)算管理，事中主要側(cè)重于成本控制，事后主要側(cè)重于績效分析，充分體現(xiàn)全成本核算的全過程性、全員性和技術(shù)經(jīng)濟(jì)性的特點(diǎn)。同時強(qiáng)化現(xiàn)金管理，及時分析現(xiàn)金流量動態(tài)，實(shí)行招標(biāo)采購和定額管理，有效控制物資采購成本，保證物資供應(yīng)的質(zhì)優(yōu)價廉，建立優(yōu)質(zhì)高效低耗的后勤系統(tǒng)。另外加快人事和分配制度改革，降低人力成本，建立醫(yī)院全成本核算與績效考核相結(jié)合的獎金分配制度，完善管控措施，嚴(yán)格控制支出，對科室的部分費(fèi)用實(shí)行經(jīng)費(fèi)包干，鼓勵增收節(jié)支。

二、結(jié)語

綜上所述，全面推進(jìn)醫(yī)院全成本核算管理，是市場經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)院管理的核心和關(guān)鍵。為全面促進(jìn)醫(yī)院的全成本核算，應(yīng)從成本核算的基礎(chǔ)性工作做起，實(shí)行成本目標(biāo)管理，堅(jiān)持成本核算有效化原則，提高成本管理水平，加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，合理控制醫(yī)療服務(wù)過程中人力、財(cái)力和物力，合理配置衛(wèi)生資源，從而不斷提升醫(yī)院的競爭力，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

作者：李錄 單位：內(nèi)蒙古鄂爾多斯市準(zhǔn)格爾旗大路醫(yī)院

（五）

一、新醫(yī)改背景下醫(yī)院成本核算存在的問題

（一）成本核算基礎(chǔ)比較薄弱

醫(yī)院體制改革前，醫(yī)院的資金收入及支出，都屬于國家財(cái)政管理范疇。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及相關(guān)制度出臺，國家給予的財(cái)政支持越來越少，但醫(yī)院屬于事業(yè)單位性質(zhì)，醫(yī)院的管理者大多數(shù)是醫(yī)學(xué)方面的專家，在醫(yī)院成本管理以及運(yùn)營方面卻顯得力不從心，往往忽略了成本核算對于醫(yī)院的重要性。導(dǎo)致管理中成本的發(fā)生和成本責(zé)任相互之間沒有聯(lián)系。這樣對于醫(yī)院成本核算工作的正常開展也產(chǎn)生了一定的影響，醫(yī)院成本核算與控制也受到了相應(yīng)的阻礙。沒有樹立成本意識與核算觀念，導(dǎo)致醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)和意識改變不徹底，從而對醫(yī)院本身的成本核算執(zhí)行不徹底。而醫(yī)院事業(yè)單位的性質(zhì)，醫(yī)院成本核算員在職位上相對穩(wěn)定，積極性不高。此外，成本核算缺少對各科室的監(jiān)督和有效管理，成本核算沒有覆蓋醫(yī)院各項(xiàng)目，各項(xiàng)目成本核算人員的素質(zhì)參差不齊，從而導(dǎo)致成本核算比較薄弱。

（二）成本核算的體系不健全

2010年12月出臺的新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度相對于老制度，更加突顯公立醫(yī)院的公益性特點(diǎn)。而醫(yī)院依靠政府各項(xiàng)提供的支持來維持醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展，來凸顯公益性特點(diǎn)，這樣很容易導(dǎo)致對成本核算工作的忽視，缺乏正確的指導(dǎo)，加上無相關(guān)分析評價制度，醫(yī)院的成本工作脫離實(shí)際，成了無用功。應(yīng)新制度新要求，成本核算工作須貫徹整個經(jīng)營活動，整體掌控成本。經(jīng)營活動后以及經(jīng)營活動前的成本核算工作長期以來一直良好開展，而對于經(jīng)營中的成本核算工作一直缺失，導(dǎo)致不能全程的成本核算，造成一定浪費(fèi)與損失，降低成本核算工作成效。

（三）成本核算的方法不統(tǒng)一

復(fù)雜的醫(yī)院成本，繁多的服務(wù)種類，導(dǎo)致醫(yī)院的成本核算中的不確定性很多，導(dǎo)致很多醫(yī)院的成本核算管理難以規(guī)范。比如，現(xiàn)在很多醫(yī)院在成本核算過程中，科室難以區(qū)分，大科室分成幾個小科室，幾個小科室合并成大科室，科室之間地理位置相鄰，再加上不同科室的分配形式不同，動機(jī)以及目的也有差異，導(dǎo)致科室間的成本費(fèi)用界限不清。這樣成本核算中，對于間接費(fèi)用即難統(tǒng)計(jì)又難分?jǐn)偂＿@樣一來，科室的收支狀況就與醫(yī)院的收支出現(xiàn)了不協(xié)調(diào)。雖剛出臺了新的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，不可能對于核算工作中所遇到的問題面面俱到，如病種成本核算。醫(yī)院財(cái)務(wù)制度中對此的講解不夠明確，以至于在實(shí)施的過程中沒有統(tǒng)一的方法和標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院各行其是，影響了執(zhí)行的效果。

二、完善醫(yī)院成本核算問題的方法

（一）提高全員成本意識，培養(yǎng)全員綜合素質(zhì)

在醫(yī)院成本核算當(dāng)中，新財(cái)務(wù)會計(jì)制度的成本核算屬于較為前沿的部分，須打破傳統(tǒng)思想的束縛，堅(jiān)持開拓創(chuàng)新，積極地去探索新的工作領(lǐng)域。只有通過知識積累、良好的鉆研精神及破除之前舊意識，才能夠?qū)ζ渲械膬?nèi)容有深一層次的理解。一是宣傳對象的點(diǎn)面結(jié)合，除院領(lǐng)導(dǎo)，還有各科室主任、護(hù)士長和廣大的醫(yī)院員工，需要不斷地強(qiáng)化自身的成本意識，充分了解自己的崗位職責(zé)和權(quán)利義務(wù)，以正確處理自身工作與全員成本核算管理的關(guān)系。不僅能夠有利于醫(yī)院的成本控制，也有利于醫(yī)院成本核算順利的開展下去。二是采取培訓(xùn)、院周會、學(xué)習(xí)交流會等形式反復(fù)動員宣傳教育，拓展宣傳的廣度和深度，以提高業(yè)務(wù)素質(zhì)及能力。

（二）建立成本核算評價體系

在醫(yī)院體制改革背景下，構(gòu)建成本核算體系是必然的?？梢酝ㄟ^對問題進(jìn)行內(nèi)外部調(diào)查和研究，與醫(yī)生、護(hù)士及其他相關(guān)工作者進(jìn)行溝通，發(fā)現(xiàn)問題，尋找相關(guān)解決問題的方法。在參考可行性建議基礎(chǔ)上，完善各種基礎(chǔ)工作，為醫(yī)院成本核算工作奠定基礎(chǔ)。要積極開展成本分析，了解成本動態(tài)，在經(jīng)營中掌握成本，抓住成本變動規(guī)律，完善成本核算，提高成本核算工作水平。對成本核算工作建立成本分析評價體系，不定期依據(jù)成本核算成果和體系指標(biāo)，采取科學(xué)方法，檢驗(yàn)醫(yī)院近期成本核算工作情況。對于出現(xiàn)問題反饋、解決、跟蹤、落實(shí)，提高醫(yī)院管理效率，讓成本核算工作發(fā)揮輔助管理決策作用。

（三）用科學(xué)的成本核算方法進(jìn)行

成本核算的工作過程需要科學(xué)化和規(guī)范化，需要科學(xué)、有效的核算并符合當(dāng)下醫(yī)療制度改革背景下的方法完成整個核算管理過程。比如，對于各科室成本核算體系，全成本核算同時，不能隨意核算間接成本，忽視間接成本的作用。也不能因科室多、雜且性質(zhì)不一而采取一刀切，應(yīng)針對科室特點(diǎn)，采取恰當(dāng)?shù)姆椒?。不同醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況找方法，新的制度未詳細(xì)講解處理方法，可以借鑒別的醫(yī)院處理方式，但切忌借鑒時生搬硬套、全盤照抄，應(yīng)考慮自身醫(yī)院性質(zhì)，如本身是專科醫(yī)院最好借鑒其他專科醫(yī)院，做到理論與實(shí)際相結(jié)合。

三、總結(jié)

完善成本核算道路還很長，還有各式各樣的問題需要我們?nèi)パ芯?、去解決。醫(yī)院需結(jié)合自身情況積極完善成本核算工作，降低醫(yī)療服務(wù)成本，以更好地促進(jìn)市場經(jīng)濟(jì)體制改革、醫(yī)療體制改革的發(fā)展，造福百姓。

作者：徐歌笛呂麗群單位：溫州醫(yī)科大學(xué)

（六）

一、醫(yī)院全成本核算作用和難點(diǎn)分析

目前，醫(yī)院實(shí)施全成本核算還面臨著一些難點(diǎn)問題：首先，醫(yī)院成本管理觀念比較滯后，將成本核算當(dāng)做僅為獎金分配服務(wù)的工具，而采取不完全成本核算，同時，在醫(yī)院管理中，責(zé)任中心的劃分問題關(guān)系著經(jīng)濟(jì)責(zé)任和業(yè)績考核，責(zé)任中心劃分沒有統(tǒng)一依據(jù)，較為混亂，使成本核算難以落實(shí)到位，必然會失去成本核算的意義；其次，目前醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定，是造成與醫(yī)療成本不匹配的根源；再次，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目多樣化，造成成本核算的難度增大，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和國際化交流的增多，醫(yī)院的科室和服務(wù)項(xiàng)目不斷增多，且呈復(fù)雜化趨勢，不同的科室由于成本內(nèi)容和表現(xiàn)方式的不同造成醫(yī)院成本分?jǐn)偟南鄬?fù)雜和繁瑣，加大了成本核算的難度；最后，目前醫(yī)院開展全成本核算的基礎(chǔ)還比較薄弱，除了成本核算對象不夠準(zhǔn)確外，醫(yī)院的成本信息管理系統(tǒng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中功能不夠齊全，造成醫(yī)院成本核算信息化程度低下，不利于全成本核算的開展。

二、加強(qiáng)醫(yī)院全成本核算管理方法探討

1、增強(qiáng)成本管理觀念，提高醫(yī)護(hù)人員對全成本核算的認(rèn)識

一方面，醫(yī)院管理層和財(cái)務(wù)人員要樹立加強(qiáng)成本核算管理的理念，了解和掌握成本分析和成本評價的方法，充分意識到全成本核算對于醫(yī)院內(nèi)部管理的作用和重要性，并利用全成本核算所反映出的醫(yī)院財(cái)務(wù)成本狀況進(jìn)行經(jīng)營決策；另一方面，要提高全體醫(yī)護(hù)人員對全成本核算的認(rèn)識，使其認(rèn)識到成本管理與自身利益的聯(lián)系，從而提高其工作積極性和責(zé)任心，能夠有效提高醫(yī)院的運(yùn)作效率和服務(wù)質(zhì)量。

2、規(guī)范醫(yī)院各項(xiàng)物資的管理，完善并理順核算機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對各項(xiàng)物資和設(shè)備設(shè)施的管理，推行資產(chǎn)管理與預(yù)算管理相結(jié)合的方法，加強(qiáng)對醫(yī)院成本的管理。一方面要通過對資產(chǎn)設(shè)備的清查核算、完善醫(yī)療用品的采購管理，使醫(yī)院對成本的控制從事后的監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑啊⑹轮械目刂疲岣咴O(shè)備的使用效率和管理效率；另一方面，要完善并理順核算機(jī)制，明確醫(yī)院科室成本的歸集和分配，統(tǒng)一醫(yī)護(hù)績效分開核算的分配標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化醫(yī)院全成本核算管理流程，從而為醫(yī)院全成本核算管理過程的科學(xué)化、自動化創(chuàng)造條件。

3、遵循醫(yī)院全成本核算原則，提升醫(yī)院市場競爭力

首先，遵循實(shí)事求是原則，在確定成本項(xiàng)目范圍的基礎(chǔ)上，建立成本中心和非收益中心成本分?jǐn)倷C(jī)制，從而真實(shí)完整的歸集成本耗費(fèi)和反映醫(yī)院運(yùn)營狀況；其次，遵循分級核算原則，根據(jù)科室成本和院級成本反映內(nèi)容的不同，對科院兩級分別采用以統(tǒng)計(jì)核算和以會計(jì)核算為主和核算方法；再次，遵循公平合理的原則，對成本核算中各種費(fèi)用的界定、歸集和計(jì)價方法等保持一致，而對各種間接費(fèi)用的分?jǐn)倓t采取“誰受益誰承擔(dān)”的原則，合理確定分?jǐn)傁禂?shù)；最后，遵循注重效益的原則，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，建立起清產(chǎn)核資、出入庫登記、醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核、物資計(jì)價掛賬等規(guī)章制度，從而將醫(yī)院全體工作人員的工作效率和經(jīng)濟(jì)效益有效的結(jié)合起來，提高醫(yī)院的運(yùn)作效率和市場競爭力。

三、結(jié)論

綜上所述，加強(qiáng)醫(yī)院的全成本核算管理是降低醫(yī)院運(yùn)營成本，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效率和工作效率的必然舉措，醫(yī)院要通過增強(qiáng)成本觀念，提高醫(yī)護(hù)人員對全成本核算的認(rèn)識；規(guī)范醫(yī)院各項(xiàng)物資的管理，完善并理順核算機(jī)制；遵循醫(yī)院全成本核算原則，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源優(yōu)化配置等措施，切實(shí)提高和加強(qiáng)醫(yī)院全成本核算管理水平，從而提高醫(yī)院市場競爭力，促進(jìn)醫(yī)院健康長遠(yuǎn)發(fā)展。

作者：劉梅單位：四川省人民醫(yī)院

（七）

一、醫(yī)院成本核算與績效考核的理論及實(shí)踐

現(xiàn)代醫(yī)院績效考核是指運(yùn)用科學(xué)系統(tǒng)的方法來評定和測量員工在本職崗位上工作行為的過程。其目的是發(fā)現(xiàn)和了解員工的工作優(yōu)勢與工作缺陷，改善員工工作行為，充分發(fā)揮員工的積極性和潛能，從而更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理目標(biāo)，提升醫(yī)院整體能力?？冃Э己说膶ο笫菃T工的工作行為，包括工作過程和工作效果，在經(jīng)濟(jì)價值上體現(xiàn)為績效工資。從理論上說，醫(yī)院全成本核算是績效考核的基礎(chǔ)，是績效考核經(jīng)濟(jì)指標(biāo)量化的基礎(chǔ)，為建立科學(xué)合理的績效考核機(jī)制提供了必要的技術(shù)支撐。

（一）醫(yī)院績效工資構(gòu)成

近年來，醫(yī)院逐步建立了崗位績效管理分配制度，工資結(jié)構(gòu)由崗位工資、薪級工資、績效工資和規(guī)范性津貼補(bǔ)貼組成?？冃ЧべY主要體現(xiàn)職工的工作業(yè)績和貢獻(xiàn)，分為基礎(chǔ)性績效工資、獎勵性績效工資兩部分，其中基礎(chǔ)性績效工資反映職工在崗履職及完成指定性公益目標(biāo)任務(wù)的情況；獎勵性績效工資反映職工的工作業(yè)績和貢獻(xiàn)，主要考慮醫(yī)療風(fēng)險的高低、業(yè)務(wù)工作的技術(shù)難度及業(yè)務(wù)量大小等風(fēng)險因素。

（二）醫(yī)院成本核算報(bào)表體系的建立

根據(jù)新《醫(yī)院會計(jì)制度》，醫(yī)院全成本核算生成三張成本核算報(bào)表：各類科室直接成本表、臨床科室全成本表、臨床科室全成本構(gòu)成分析表。從本質(zhì)上說，醫(yī)院的醫(yī)療收入是由臨床科室產(chǎn)生的，其他管理部門、醫(yī)療輔助科室、醫(yī)療技術(shù)科室都是為臨床科室服務(wù)的，臨床服務(wù)類科室全成本包括科室直接成本和三級分?jǐn)傓D(zhuǎn)移的間接成本，因此臨床科室全成本表反映的是醫(yī)院創(chuàng)造的醫(yī)療收入需要多少成本作為支撐。在此基礎(chǔ)上生成的臨床科室全成本分析表，通過計(jì)算臨床服務(wù)類科室不同成本項(xiàng)目的構(gòu)成比，對醫(yī)院臨床服務(wù)類科室全成本要素及其結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析與監(jiān)測，確定各科室內(nèi)部成本管理的重點(diǎn)，進(jìn)而有效地控制醫(yī)院的運(yùn)行成本，改善成本結(jié)構(gòu)，合理調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)有效的成本控制目標(biāo)。而各科室直接成本表反映管理類和醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類科室成本分?jǐn)傊僚R床服務(wù)類科室成本前各科室直接成本情況，摒棄了其他科室對本科室的影響，能準(zhǔn)確地對各科室實(shí)行績效管理和績效考核。在進(jìn)行績效考核、量化獎勵性績效工資時，與成本相對應(yīng)的收入也不能直接從臨床科室全成本分析表中的“收入”項(xiàng)提取，因?yàn)槠浞从车氖窃谠翰∪水?dāng)月的記賬收入，根據(jù)會計(jì)謹(jǐn)慎原則，應(yīng)考慮出院結(jié)賬因素，用出院病人數(shù)量對記賬收入進(jìn)行調(diào)整或者直接用出院結(jié)賬收入進(jìn)行核算。

（三）醫(yī)院績效工資核算程序與方法

（1）臨床科室績效工資核算。將出院結(jié)賬收入扣除藥品收入、上月退費(fèi)等與“各科室直接成本表”中的該科室成本費(fèi)用項(xiàng)目（不含藥品成本）配比得到收支結(jié)余。（2）醫(yī)技科室績效工資核算。將出院結(jié)賬收入中的檢驗(yàn)檢查收入與“各科室直接成本表”中的該科室成本費(fèi)用項(xiàng)目配比得到收支結(jié)余。（3）醫(yī)輔科室績效工資核算。藥劑科將出院結(jié)賬收入中的藥品收入與“各科室直接成本表”中的該科室支出項(xiàng)目（含藥品成本）配比得到收支結(jié)余；供應(yīng)室按出院結(jié)賬收入中的材料收入、各科室醫(yī)療耗材領(lǐng)用成本價一定比例提取的管理收入與“各科室直接成本表”中的該科室支出項(xiàng)目（含材料成本）配比得到收支結(jié)余。通過上述程序，計(jì)算出收支結(jié)余總額后，各業(yè)務(wù)類科室根據(jù)醫(yī)院確定的風(fēng)險系數(shù)，對應(yīng)不同的收支結(jié)余提取比例，形成科室的獎勵性績效工資，科室再根據(jù)每個職工的醫(yī)療風(fēng)險、業(yè)務(wù)技術(shù)要求的高低、工作量、病人滿意度等進(jìn)行綜合評價考核分配。管理類科室根據(jù)各業(yè)務(wù)類科室人均績效工資進(jìn)行算術(shù)平均后得到平均獎勵性績效工資，再根據(jù)醫(yī)院績效工資考核管理辦法確定的系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行各職能管理部門的考核分配。

（四）醫(yī)院績效考核辦法的確定

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)分類分層次考核原則，分別制定業(yè)務(wù)類科室和管理類科室的績效考核辦法。臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔三類業(yè)務(wù)科室從四個維度進(jìn)行考核，財(cái)務(wù)指標(biāo)占50%，客戶關(guān)系（病人滿意度）占20%，流程路徑占20%，培訓(xùn)學(xué)習(xí)占10%。財(cái)務(wù)指標(biāo)主要是反映營運(yùn)能力的固定資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、床日成本；反映盈利能力的固定資產(chǎn)收益率、收入結(jié)余率；反映發(fā)展能力的收入增長率、成本控制率。科室標(biāo)準(zhǔn)績效按四個維度進(jìn)行加權(quán)后得到科室的績效工資，再按四個維度進(jìn)行二次量化考核，在科室內(nèi)部員工間進(jìn)行二次分配。后勤職能部門實(shí)行分管領(lǐng)導(dǎo)考核和民主測評相結(jié)合的辦法，分管領(lǐng)導(dǎo)對各職能部門崗位職責(zé)的履行情況考核評分占50%，各臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔科室對職能部門工作滿意度的民主測評分占50%。職能部門標(biāo)準(zhǔn)績效乘以評分乘以權(quán)重得到部門績效工資，再在部門內(nèi)部通過部門負(fù)責(zé)人評分和民主測評進(jìn)行二次量化考核，在部門內(nèi)部員工間進(jìn)行績效分配。

二、醫(yī)院實(shí)行成本核算與績效考核的意義

績效考核體現(xiàn)醫(yī)院以發(fā)展為導(dǎo)向，以效率為基點(diǎn)，以效益為終點(diǎn)，通過考核重心的調(diào)整，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院績效管理的目標(biāo)，為區(qū)域群眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的共贏?？冃гu價又是對管理過程的一種控制，其核心目標(biāo)是通過建立醫(yī)院、科室、崗位三級績效評價體系，確?？冃繕?biāo)及績效成果能夠與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)相一致，并促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；通過對崗位、科室、醫(yī)院團(tuán)隊(duì)組織的績效考核和結(jié)果反饋，分析績效差距，實(shí)現(xiàn)員工能力的提升，進(jìn)而改善醫(yī)院的管理水平。從成本核算到績效考核形成了一套完整的績效考核成本核算體系，這既是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要職能之一，也是客觀反映醫(yī)院經(jīng)營狀況和業(yè)績的重要手段，有利于充分發(fā)揮職工的主觀能動性，挖掘內(nèi)在潛力，降低經(jīng)營成本，提高服務(wù)質(zhì)量和管理效率，最終形成良性的競爭機(jī)制，提高醫(yī)院的核心競爭力。

作者：官蕾 蘇莉民 單位：重慶市第十二人民醫(yī)院

（八）

一、醫(yī)療單位成本核算方法

（一）院級成本核算

1.明確相應(yīng)的收支項(xiàng)目

（1）收入項(xiàng)目

醫(yī)療單位的收入項(xiàng)目主要包括：醫(yī)療收入、藥品收入、教學(xué)收入，其中，醫(yī)療收入主要有掛號收入、床位收入、診察收入、檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、護(hù)理收入、特殊材料收入以及其他收入等。

（2）支出項(xiàng)目

醫(yī)療單位的支出項(xiàng)目主要包括：醫(yī)療設(shè)備成本、醫(yī)療器材成本、藥品成本、人力成本、后勤保障服務(wù)成本、管理費(fèi)、科研教育成本以及其他成本等。

2.院級成本核算注意事項(xiàng)

一方面，在進(jìn)行院級成本核算時，應(yīng)當(dāng)明確收入、支出項(xiàng)目，嚴(yán)格按照《企業(yè)會計(jì)制度》的要求，正確、合理劃分收入與支出。另一方面，必須明確醫(yī)療單位中相關(guān)醫(yī)療支出與其他支出的界限，確保成本核算的真實(shí)性與有效性。

（二）科室級成本核算

1.明確科室的收支歸集項(xiàng)目

（1）科室的收入歸集與分配

醫(yī)院各科室的收入歸集，首先需在原始憑證錄入時區(qū)分“開單科室”和“執(zhí)行科室”，在科室成本核算時，將每項(xiàng)收入按工作量的大小確定比例，分別計(jì)入各科室。

（2）科室的成本歸集

將全院劃分為各獨(dú)立的科室核算賬戶，各種成本費(fèi)用發(fā)生時，直接計(jì)入科室，其中主要包括：人力成本、醫(yī)用設(shè)備成本、醫(yī)用器材成本、物資成本、后勤保障服務(wù)成本以及藥品成本等各方面。完成了院科收支項(xiàng)目歸集工作，只是完成了醫(yī)院成本管理體系的設(shè)計(jì)，還必須做好大量的成本核算基礎(chǔ)工作，才能將院科兩級成本核算的作用真正發(fā)揮出來。

2.科室級成本核算注意事項(xiàng)

首先，必須建立健全科室成本原始記錄，確保相應(yīng)的收、發(fā)、結(jié)存等賬目清楚、準(zhǔn)確，保證成本分析的精確性與有效性。其次，必須加強(qiáng)醫(yī)療單位的計(jì)量檢測工作，確保醫(yī)院內(nèi)部的所有財(cái)產(chǎn)與物資設(shè)備的收發(fā)都經(jīng)過合理的計(jì)量與驗(yàn)收，嚴(yán)格做好物資與財(cái)產(chǎn)的計(jì)量、驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)、管理以及清查工作，為成本核算奠定基礎(chǔ)。再次，建立健全的成本費(fèi)用審批制度，嚴(yán)格按照審批制度執(zhí)行。最后，完善相應(yīng)的激勵制度，將科室的績效考核情況與成本核算相聯(lián)系，最大化程度提高員工參與成本核算與管理工作的積極性。

二、醫(yī)療單位中的主要成本分析

（一）藥品成本核算

在醫(yī)療單位的成本核算與成本分析中，其藥品的成本核算屬于重點(diǎn)任務(wù)?，F(xiàn)今，藥品的收入在醫(yī)院總收入中占據(jù)重要比例，通過加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品成本核算，可以有效地加強(qiáng)藥品的管理與監(jiān)督，避免藥品流通不規(guī)范的現(xiàn)象出現(xiàn)。1.院級藥品成本核算醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采取藥品綜合差價率法和藥品綜合加成率法進(jìn)行成本核算。其中，藥品綜合差價率法可以將藥品之間存在的差價設(shè)置為批零差價與購批差價，結(jié)合相應(yīng)醫(yī)療政策及醫(yī)療機(jī)制的改革情況，可以快速、有效地進(jìn)行藥品成本核算。通過推進(jìn)藥品管理制度，實(shí)行藥品以較低價格購進(jìn)，較低價格銷售的制度，可以有效避免藥品的過度牟利，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2.科級藥品成本核算實(shí)行科級藥品成本獨(dú)立核算。一是可撐握科室藥品使用比率情況，對超過藥品比率控制線的科室進(jìn)行針對性的原因分析，有效地控制藥品使用率，使藥品使用更為合理。二是可加強(qiáng)科室藥品領(lǐng)購、使用、存量管理，防止藥品丟失，減少漏洞。

（二）醫(yī)療設(shè)備成本核算

大型醫(yī)療設(shè)備的檢查費(fèi)用是醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的重要來源之一，它的引進(jìn)和利用情況關(guān)系到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。大型醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)屬于醫(yī)院內(nèi)部的長期投資，其特點(diǎn)是耗資多，變現(xiàn)能力差。如果事先不經(jīng)過嚴(yán)格測算而盲目引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備，會造成極大的浪費(fèi)。所以，成本管理應(yīng)從測算水平提高到成本預(yù)測、成本控制和成本評價水平。同時還應(yīng)將投資回收期、凈現(xiàn)值、折舊率等大型醫(yī)療設(shè)備的成本評價指標(biāo)與成本預(yù)測值進(jìn)行對比分析，考查投資效益。成本管理必須經(jīng)過預(yù)算——決策計(jì)劃——控制——評價—系列控制反饋活動，才能發(fā)揮其管理職能。

（三）病種醫(yī)療成本核算

我國所實(shí)行的醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)制度并不能完全滿足當(dāng)前新形勢下的醫(yī)療體制改革，而美國政府首先推行疾病診斷分類定額預(yù)期支付制（DRG），DRG對美國醫(yī)療市場誘導(dǎo)需求和醫(yī)療費(fèi)用的過度增長起到了抑制作用。國內(nèi)眾多學(xué)者對我國推行DRG進(jìn)行了大量的調(diào)查研究，并在北京地區(qū)進(jìn)行了DRG的可行性研究，同時引進(jìn)醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度的概念改善DRG的不足，但是目前還沒有形成一套成熟、公認(rèn)的方法體系，而且能否在全國范圍內(nèi)推行DRG還有待商討。盡管如此，DRG仍是醫(yī)療收費(fèi)制度改革的發(fā)展方向。目前使用的病種醫(yī)療成本核算方法有歷史成本法和標(biāo)準(zhǔn)成本法。有些研究者提出了一種成本估算方法：成本相對值法，即利用部分已經(jīng)核算的參照項(xiàng)目的實(shí)際成本與其未核算項(xiàng)目的成本相對值來推算所有未核算項(xiàng)目的實(shí)際成本，對該方法的進(jìn)一步驗(yàn)證和評價工作還未見展開。

三、成本核算的應(yīng)用分析

（一）有效提升醫(yī)療單位的管理質(zhì)量

通過加強(qiáng)醫(yī)療單位的成本核算，注重成本與效益的管理，不僅可以有效的改善醫(yī)療單位存在的醫(yī)療用品、衛(wèi)生材料等浪費(fèi)的現(xiàn)象，而且由專人進(jìn)行各科室的物資管理，加強(qiáng)物資、材料的領(lǐng)發(fā)、清算等管理工作，大大提高了醫(yī)療用品及科室的管理質(zhì)量與管理水平，同時節(jié)約了相應(yīng)的人力成本，降低了醫(yī)療單位的成本投入。

（二）促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置

以前各科盲目爭購設(shè)備，很少考慮效益問題，造成設(shè)備閑置。現(xiàn)在購設(shè)備必須進(jìn)行嚴(yán)格的市場調(diào)研論證、效益分析保證了較高的設(shè)備使用效率。

（三）提升醫(yī)療單位的經(jīng)營效益

通過合理、科學(xué)、高效的成本核算，不僅可以有效的管理、控制醫(yī)療活動開展過程中所消耗的藥品及衛(wèi)生材料成本，而且可以為醫(yī)院的經(jīng)營與管理提供精確、真實(shí)的成本核算數(shù)據(jù)，以便推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理與決策，提升醫(yī)療單位的經(jīng)營效率與經(jīng)營效益。

四、小結(jié)

綜上所述，為了確保醫(yī)療單位成本核算方法與其成本核算對象相適應(yīng)，必須結(jié)合醫(yī)療單位的實(shí)際經(jīng)營情況，采取切實(shí)有效的核算方法進(jìn)行成本核算與管理，以便更好地適應(yīng)醫(yī)療體制的改革與發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療單位成本與經(jīng)營管理的科學(xué)性、高效性，為加快醫(yī)院現(xiàn)代化、先進(jìn)化發(fā)展作貢獻(xiàn)。

作者：張捷 單位：廣西南寧市第二人民醫(yī)院

（九）

一、醫(yī)院成本核算管理現(xiàn)狀

1、醫(yī)院成本核算管理范圍存在“邊緣化”問題

所謂的“邊緣化”，就是指管理者對醫(yī)院成本核算認(rèn)識不清，往往認(rèn)為其可有可無，不加重視。以成本費(fèi)用為例，有的醫(yī)院認(rèn)為應(yīng)該是完全成本費(fèi)用，有的醫(yī)院則認(rèn)為應(yīng)該是非完全成本費(fèi)用，其爭論的焦點(diǎn)實(shí)質(zhì)上就在于其所擔(dān)負(fù)的責(zé)任方面。有的醫(yī)院認(rèn)為自己應(yīng)該是一個完全的市場經(jīng)濟(jì)活動的主體，就應(yīng)該如同經(jīng)濟(jì)實(shí)體一樣，按照完全成本的要求進(jìn)行成本核算管理；而有的醫(yī)院則認(rèn)為自己除了要獲取經(jīng)濟(jì)效益外，還具有公益性的性質(zhì)，擔(dān)負(fù)有一定的社會責(zé)任，承擔(dān)為人民服務(wù)的職能，所以應(yīng)該按非完全成本費(fèi)用核算。

2、醫(yī)院成本核算管理理念存在“利益化”問題

在當(dāng)前的社會中，“看病貴”的問題十分突出，在客觀上醫(yī)療資源配置不均衡是其中原因之一，但是醫(yī)院本身“利益化”指導(dǎo)理念作用不可忽視，在這一理念的帶動之下，醫(yī)院逐漸背離了“公益化”的原則，把醫(yī)院作為創(chuàng)收的工具，不注重醫(yī)院成本核算管理的實(shí)效性，不注重內(nèi)部挖潛、加強(qiáng)內(nèi)控，而是將居高不下的成本轉(zhuǎn)嫁到患者的身上，依靠高收費(fèi)彌補(bǔ)醫(yī)院管理的高成本，這也在一定程度上影響到醫(yī)院“公益性”職能的發(fā)揮。

二、提高醫(yī)院成本核算有效性對策

1、樹立正確的醫(yī)院成本核算管理指導(dǎo)理念

隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的日趨完善，醫(yī)院應(yīng)該樹立正確的成本核算管理指導(dǎo)理念，解決醫(yī)院成本核算管理過程中的諸多問題。一是要認(rèn)識到醫(yī)院的公益性，擔(dān)當(dāng)起自己應(yīng)該擔(dān)負(fù)的社會責(zé)任；二是明確醫(yī)院成本核算管理的重要意義，應(yīng)該把醫(yī)院成本核算管理工作作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院為人民服務(wù)這一根本宗旨的基本途徑，構(gòu)建成本管理與內(nèi)控機(jī)制相結(jié)合的綜合性管理體系，從而實(shí)現(xiàn)成本核算管理的有效性。

2、明確醫(yī)院成本核算管理性質(zhì)

醫(yī)院成本核算管理是促進(jìn)醫(yī)院向成本管理要效益的一個基本手段，但是這需要明確一個前提，即醫(yī)院成本核算管理性質(zhì)問題，因?yàn)檫@直接決定了醫(yī)院成本核算管理未來的走向。作為醫(yī)院來說，其社會公益性職能不可減弱，片面追求經(jīng)濟(jì)效益的傾向必須得到糾正?；诖耍瑧?yīng)該在成本核算管理實(shí)踐中著眼于成本效益這一重點(diǎn)，借助于現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)手段，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，有效構(gòu)建起技術(shù)、風(fēng)險、效益、勞動強(qiáng)度、管理等要素共同參與分配的成本核算體系，從而達(dá)到以最低的成本折耗提供最優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的，并以此提高醫(yī)院的社會服務(wù)水平。

3、推行醫(yī)院全成本核算管理

在醫(yī)院實(shí)施成本核算管理的實(shí)踐中，需要把握好追求經(jīng)濟(jì)效益與確保社會效益二者之間的平衡，應(yīng)該著力于糾正當(dāng)前醫(yī)院在成本核算管理過程中過于注重經(jīng)濟(jì)效益的偏頗，以切實(shí)降低醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本為著眼點(diǎn)，挖掘醫(yī)院自身潛力，從而使醫(yī)院保持優(yōu)質(zhì)、高效、低耗運(yùn)行狀態(tài)。為達(dá)此目的，在醫(yī)院實(shí)施成本核算管理的實(shí)踐中，應(yīng)該將所涉及的全部成本費(fèi)用都納入成本核算范圍之內(nèi)，以科學(xué)合理的標(biāo)準(zhǔn)予以分配，降低成本折耗。醫(yī)院實(shí)施成本核算管理是其在新形勢下，參與社會主義市場經(jīng)濟(jì)競爭、滿足廣大人民群眾日益增長醫(yī)療需求的必由之路，是增強(qiáng)其生命力與競爭力，保持其健康發(fā)展的關(guān)鍵。因此，醫(yī)院應(yīng)該在明確醫(yī)院成本核算管理性質(zhì)、樹立正確的醫(yī)院成本核算管理指導(dǎo)理念、推行醫(yī)院全成本核算管理等方面加以努力，為社會提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)效果。

作者：高錦虹 單位：內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院