作者：李玲 單位：湖南省腫瘤醫(yī)院寧養(yǎng)院

護理

1心理護理疾病對人來說是一種痛苦，尤其是手術(shù)后大便改道改變了生理情況下大便從肛門排出的習(xí)慣，給生活帶來很大的不便，無論在精神上還是在身體上都是一種打擊，難以被患者接受。術(shù)后患者見到腹壁上自己的腸粘膜時，有些會有害怕、失落、無奈甚至是厭惡自己的心理變化，情緒常不穩(wěn)定。為幫助患者度過這一困難時期，克服心理障礙，一方面要細心和耐心，深入了解患者的心理狀態(tài)，安慰、支持和鼓勵患者；另一方面要聯(lián)合家屬一起做好患者的心理護理；同時鼓勵患者盡早動手學(xué)習(xí)腸造口的護理方法，促進其心理康復(fù)，提高其重返社會的信心。國外大量文獻顯示，腸造口者在術(shù)后6個月內(nèi)若不能重返術(shù)前的社會生活，包括以往的工作和社會活動，患者康復(fù)的機會將大為減少。腸造口者的康復(fù)包括心理、生理和社會生活的三個方面的康復(fù)，心理康復(fù)可以加快其生理康復(fù)，更有利于其社會生活的康復(fù)，從而提高腸造口者的生存質(zhì)量。建立良好的護患關(guān)系，良好的腸造口護理和各種形式的咨詢交流互動活動是促進腸造口患者康復(fù)的有效措施。護理人員通過觀察、交流、接觸，分析患者的心理狀態(tài)，積極采取各種應(yīng)對的心理支持及護理措施，改變患者的感受、認識、情緒和態(tài)度，適時調(diào)整患者的心理行為，使其以積極心態(tài)配合治療護理，較快地恢復(fù)健康，提高他們重歸術(shù)前生活和社會活動的信心，從而提高腸造口患者的生理和社會的生活質(zhì)量。在本組患者中，我們采取一對一針對性模式，定期探訪，讓患者接納我們，信任我們，從而打開心結(jié)，向我們訴說苦惱和疑惑，及時解決問題。經(jīng)過不同程度、方法的疏導(dǎo)，3例不愿給外人看到造口的患者已解除顧慮，其余造口患者心理狀態(tài)穩(wěn)定。

2造口的評估與觀察造口的活力：顏色為鮮紅或粉紅色，平滑且濕潤。術(shù)后會出現(xiàn)局部水腫，一般6～8周逐漸消退。形狀有圓形、橢圓形或不規(guī)則形，測量方法有三種：a、圓形造口的測量：測量直徑；b、橢圓形造口的測量：測量最寬最窄點；c、不規(guī)則造口的測量：圖形、描模造口的位置。記錄可用右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、傷口正中或臍部來描述。依據(jù)開口所在腸段分為如下幾種造口：回腸造口，盲腸造口，升結(jié)腸造口，橫結(jié)腸造口，降結(jié)腸造口，乙狀結(jié)腸造口，泌尿造口。根據(jù)造口的形成結(jié)構(gòu)來描述就分為四種:單腔造口（Miles術(shù)），袢式造口（雙腔造口），雙口式造口，分離造口。寧養(yǎng)院服務(wù)的48例造口患者造口評估情況統(tǒng)計如表1。

3造口腸管血運的觀察造口腸管血運的觀察在防止造口腸管壞死中起著重要的作用。由于術(shù)中造口時皮膚切口過小而使造口腸管受壓或者術(shù)中造口腸管系膜分離過多等原因均可使造口腸管血供不足，若不及時發(fā)現(xiàn)就會導(dǎo)致造口腸管不可逆的壞死。所以，應(yīng)仔細觀察造口腸管的血運，如果腸管顏色變黑應(yīng)及時盡早處理預(yù)防腸管壞死[1]。

4結(jié)腸造口周圍皮膚的護理由于造口周圍皮膚長期受糞便和腸液的刺激而導(dǎo)致周圍皮膚的糜爛或潰瘍，若不及時采取措施加以預(yù)防和處理將會帶來嚴(yán)重的不良后果。在本組中盡早使用了氧化鋅軟膏涂造口周圍皮膚加以保護。本組中9例出現(xiàn)糞性皮炎，主要原因是由于患者經(jīng)濟困難而沒有繼續(xù)使用氧化鋅軟膏。針對這些出現(xiàn)皮炎的患者，指導(dǎo)患者保持大便的成形但不干結(jié)，每次清洗造口局部皮膚與粘膜待干后涂1～2層氧化鋅，等皮炎消退后，再改成隔天涂一層，根據(jù)情況而定。督促照顧者提供氧化鋅軟膏，堅持使用。本組出現(xiàn)的9例糞性皮炎均好轉(zhuǎn)，其中4例已恢復(fù)正常。

5造口腸管回縮、脫垂的預(yù)防及護理造口腸管回縮和脫垂均是常見的并發(fā)癥。由于拆線過早或感染等原因都會造成腸管回縮，本組中無腸管回縮的案例。如果皮膚切口過大或由于長期腹壓增加等均可使腸管脫出。在本組1例腸管脫垂病例中，主要是由于當(dāng)時手術(shù)切口較大所致。在脫垂的病人中應(yīng)注意避免脫出的腸管受外界的壓力，以免受壓后壞死。為預(yù)防腸管脫垂還應(yīng)去除腹壓增高的因素如咳嗽等的影響。由于本組的腸管脫垂患者主要原因為手術(shù)切口偏大，可通過再次手術(shù)進行修復(fù)調(diào)整，患者不愿再受痛苦。我們指導(dǎo)患者如打噴嚏、咳嗽、大笑、解大便等腹壓劇烈增高時應(yīng)用手沿造口外圈處稍稍用點力按壓，防止加重脫垂。該患者的腸管脫垂情況未加重。

6造口旁疝的預(yù)防及護理造口旁疝早期無明顯臨床癥狀或僅在造口旁出現(xiàn)向外突出的皮下腫塊，在長時間站立行走或增加腹內(nèi)壓(如搬重物、咳嗽、用力排便、排尿)時出現(xiàn)，休息或平臥時減小或消失；腫塊會漸增大。因疝囊擴張牽扯腹壁和造口，部分病人可出現(xiàn)局部鈍痛，墜脹感，飽脹感，消化不良，便秘等不適。巨大疝可影響穿衣和生活。本組中6例造口旁疝的原因均為長期便秘導(dǎo)致腹壓過高。因癌痛而長期服用止痛藥，并且食欲欠佳，未及時解決便秘問題，而長期大便干結(jié)，導(dǎo)致造口旁疝。這6例旁疝患者暫時都未出現(xiàn)嵌頓等嚴(yán)重化現(xiàn)象。因是居家服務(wù)，我們只建議患者可以考慮行手術(shù)修補。手術(shù)治療有疝原位修補術(shù)和造口移位兩種方式。主要指導(dǎo)非手術(shù)方法：對于疝體較小、無明顯不適者，可用腹帶、造口帶加壓包扎，亦可用環(huán)形壓具固定于造瘺(口)周圍組織，防止內(nèi)臟進一步疝出。對于未出現(xiàn)旁疝的患者，關(guān)鍵在于預(yù)防：肥胖患者要適當(dāng)控制體重，并加強腹肌鍛煉；加強營養(yǎng)支持治療；積極治療引起腹內(nèi)壓增高的疾病，防止慢性咳嗽，長期便秘等[2]。

家居指導(dǎo)

1衣著指導(dǎo)：衣服以柔軟舒適寬松為宜，不需要制作特別的衣服，只要不引起造口受壓就可以了。

2飲食指導(dǎo)：無論何種造口患者,原則上不需要忌口，只需要均衡飲食即可,多食些新鮮水果蔬菜,保持大便通暢。在進食時，盡量做到干濕分開，以使大便成形，同時可增加飲用酸奶以調(diào)節(jié)腸造口的菌群，起到調(diào)節(jié)腸功能的作用。不易消化、產(chǎn)氣較多或有刺激性的食物盡量避免食用。

3工作與運動指導(dǎo)：一般造口手術(shù)后半年即可恢復(fù)工作，但避免重體力活和撞擊類運動如打藍球、踢足球，可參加正常社交活動，并隨身攜帶常用的止瀉藥和抗菌素。

4沐浴與游泳指導(dǎo)：傷口完全愈合后可沐浴，水對造口無害處，以淋浴方式清洗造口及全身皮膚，若戴造口袋可用防水膠布粘貼造口底盤的四周，游泳時可佩帶迷你型造口袋。

5性生活指導(dǎo)：同房前先做好必要的準(zhǔn)備工作，更換干凈造口袋，選擇摩擦?xí)r聲音低的造口袋，根據(jù)不同情況選擇合適的體位及姿勢，要專心和有信心，勇于嘗試，不斷提高。