作者：秦立建 蔣中 單位：安徽財經(jīng)大學(xué) 北京農(nóng)業(yè)部農(nóng)村經(jīng)濟(jì)研究中心

一、引言

在遭受2003年突如其來的SARS侵襲之后，脆弱的農(nóng)村衛(wèi)生體系引起了中央和地方各級政府的強(qiáng)烈關(guān)注，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生保障體系的公共財政投入成為各界的共識。針對農(nóng)業(yè)戶籍人口的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在政府的全力支持下迅速推廣，參合人數(shù)已達(dá)8.36億人（截至2010年底）。2010年，全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的總籌資達(dá)1308.33億元，其中公共財政籌資1079.38億元，占總籌資的82.51%（新型農(nóng)村合作醫(yī)療部際聯(lián)席會議辦公室，2011）。2009年，新“醫(yī)改”方案提出建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制，強(qiáng)化政府的衛(wèi)生籌資功能，新增政府衛(wèi)生投入重點(diǎn)用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社會衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。然而，各地建設(shè)中的農(nóng)村衛(wèi)生體系基本架構(gòu)和運(yùn)行目標(biāo)是什么樣的？有沒有一個現(xiàn)實(shí)的參照版本？所有文獻(xiàn)均沒有回答。課題組在對5個調(diào)查縣（市）開展調(diào)研的基礎(chǔ)上（分別為江蘇常熟、福建晉江、安徽肥西和肥東、河北鹿泉），提出：農(nóng)村衛(wèi)生體系的基本架構(gòu)是“在公共財政支持下，由新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給制度、基本藥物制度以及農(nóng)村公共衛(wèi)生制度組成四位一體的農(nóng)村健康保障制度”；農(nóng)村衛(wèi)生體系的運(yùn)行目標(biāo)是“建立保健預(yù)防為主、疾病治療為輔的農(nóng)村居民全程健康服務(wù)”。建立完善的農(nóng)村衛(wèi)生體系基本架構(gòu)并達(dá)到運(yùn)行目標(biāo)，需要兩個基礎(chǔ)：一是公共財政投入到位，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平、公共財政對醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施的投入、對農(nóng)村醫(yī)技人員的支持力度、對公共衛(wèi)生的投入和藥品零差價的支持力度等，是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生一體化的投資基礎(chǔ)；二是信息管理系統(tǒng)功能強(qiáng)大，可以把新型農(nóng)村合作醫(yī)療等四個制度的管理放到同一信息系統(tǒng)中進(jìn)行處理。本文將這兩個基礎(chǔ)作為評價農(nóng)村衛(wèi)生體系建設(shè)進(jìn)展程度的口徑。江蘇省常熟市（縣級市）具有中國本土化特色的農(nóng)村衛(wèi)生改革經(jīng)驗(yàn)。本文以江蘇省常熟市的農(nóng)村衛(wèi)生體系建設(shè)作為參照模式，將其他地區(qū)與之對照，尋找構(gòu)建我國農(nóng)村衛(wèi)生體系的工作方向。

二、調(diào)研縣（市）的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r

5個調(diào)研縣（市）都是經(jīng)濟(jì)強(qiáng)縣（見表1）。江蘇常熟和福建晉江是全國百強(qiáng)縣，均位于前十名之列。安徽肥西位于全國百強(qiáng)縣第94位、安徽省十強(qiáng)縣之首；安徽肥東和河北鹿泉雖然沒有進(jìn)入全國百強(qiáng)縣，但分別是安徽省和河北省的經(jīng)濟(jì)十強(qiáng)縣。鹿泉市的經(jīng)濟(jì)實(shí)力于2006年之前位于河北省之首，近幾年由于經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整，經(jīng)濟(jì)排名有所靠后，但仍位于河北省十強(qiáng)縣之列。本次調(diào)研的5個縣（市）雖然經(jīng)濟(jì)實(shí)力均位于各省前十強(qiáng)，但各縣（市）經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式有較大的差異。本文將主要關(guān)注各地農(nóng)村醫(yī)療保障制度的差異。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度架構(gòu)

常熟市的新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取衛(wèi)生部門直接管理的方式。常熟市成立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理中心，為行政管理類全民事業(yè)單位，核定人員編制10名，經(jīng)費(fèi)由市財政全額撥款。另外4個調(diào)研縣（市）都成立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，編制為10人左右。肥西、肥東和鹿泉都是采取衛(wèi)生部門直接管理的方式；而晉江采取政府購買服務(wù)的方式，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)辦業(yè)務(wù)外包給太平洋人壽保險公司經(jīng)辦。如表2所示，2010年度5個調(diào)研縣（市）的新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率均高于98%，但各地的保障人口范圍有所差異。常熟、晉江和鹿泉將城鎮(zhèn)戶籍人口納入保障范圍，而肥西和肥東則僅僅保障農(nóng)業(yè)戶籍人口。將城鎮(zhèn)戶籍人口納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障范圍，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理水平的要求更高。常熟市的新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資最高（為400元），是人均籌資最低的鹿泉市的2.86倍；而常熟市的個人籌資為100元，為鹿泉市的5倍。同樣處于全國百強(qiáng)縣前十名的晉江市，其人均籌資是180元，而個人繳費(fèi)僅30元，不足常熟市個人繳費(fèi)的1/3。個人繳費(fèi)越高，越顯示了合作醫(yī)療的強(qiáng)大生命力，說明城鄉(xiāng)居民愿意參合。常熟市財政為新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資1.75億元，是鹿泉市的4.49倍，顯示了常熟市強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和公共財政對城鄉(xiāng)居民健康的重視程度。表3顯示了各地門診和住院補(bǔ)償政策的異同。

除了晉江市不補(bǔ)償普通門診外，其他4個縣（市）均對普通門診進(jìn)行了補(bǔ)償。在普通門診與住院補(bǔ)償基金的分配方面，常熟市補(bǔ)償普通門診的比例最高（為1∶2.5），而鹿泉市最低（為1∶9）。對普通門診進(jìn)行補(bǔ)償，能夠提高城鄉(xiāng)居民就診率，防止將小病拖成大病，最終減少新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支出（YipandHsiao，2009）。鹿泉市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人均籌資較低，無法將更多的基金分配給普通門診。而常熟市的人均籌資較高，有比較寬裕的基金分配給普通門診，其普通門診年度封頂額達(dá)到1500元。常熟市、肥西縣和肥東縣都實(shí)現(xiàn)了在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的即時結(jié)報工作，晉江市實(shí)現(xiàn)了在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的即時結(jié)報工作，而鹿泉市則沒有實(shí)行即時結(jié)報，說明鹿泉市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信息系統(tǒng)建設(shè)還需加強(qiáng)。常熟市對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理和執(zhí)行力度較強(qiáng)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)作效果較好（見表4）。

常熟市嚴(yán)格執(zhí)行了住院轉(zhuǎn)診制度，而其他4個縣（市）名義上有合作醫(yī)療的住院轉(zhuǎn)診制度，但是實(shí)際上并沒有真正執(zhí)行，結(jié)果導(dǎo)致縣外就診人次的顯著差別（常熟市的縣外住院人次占總住院人次的比例僅為2.98%，而晉江市達(dá)到51.61%）。縣外住院就診費(fèi)用往往較高，增加新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支出，如肥東縣39%的縣外住院病例其補(bǔ)償基金支出占到總補(bǔ)償基金的61%。筆者調(diào)研時詢問當(dāng)?shù)氐墓芾砀刹繛楹螞]有執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度，得到的回答幾乎是相同的，就是辦理手續(xù)繁瑣，容易引起參合群眾的不滿。住院病例的單病種付費(fèi)改革是控制住院費(fèi)用的有效措施，常熟市已有30種病種進(jìn)行了單病種付費(fèi)，肥東縣和鹿泉市沒有開展；而肥西縣于2010年初進(jìn)行單病種付費(fèi)方式改革嘗試，但由于縣醫(yī)院對這項政策有意見，改革嘗試最終夭折。

四、公共財政的支持力度

醫(yī)療保障具有典型的公益性質(zhì)，公共財政對衛(wèi)生領(lǐng)域的支持力度，直接影響當(dāng)?shù)鼐用竦慕】禒顩r。5個調(diào)研縣（市）中，常熟市公共財政用于醫(yī)療衛(wèi)生支出的數(shù)額最高，2009年度達(dá)到2.1億元，而人口數(shù)量與其相當(dāng)?shù)臅x江市，則是1.74億元。公共財政投入的多寡導(dǎo)致公共衛(wèi)生開展項目有所差異（見表5）。常熟市開展了21項公共衛(wèi)生項目，而其他4個調(diào)研縣（市）均按照國家的最低要求開展9項公共衛(wèi)生項目。