作者：鄒鳴飛 章國平 章杰 單位：浙江省寧波市衛(wèi)生局

全面提升農(nóng)民健康保障水平,既是建設(shè)社會主義新農(nóng)村的目標,也是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生同步發(fā)展的具體任務(wù)[1]。課題組在綜合分析寧波市農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底基本數(shù)據(jù)和材料的基礎(chǔ)上,參照國內(nèi)同類城市先進經(jīng)驗和新醫(yī)改《意見》、《實施方案》的有關(guān)要求,提出加強寧波市農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底建設(shè)與管理的對策和建議。

1村級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)現(xiàn)狀

1.1機構(gòu)分布和舉辦模式

截止2009年底,我市共設(shè)立衛(wèi)生服務(wù)站1126家、村衛(wèi)生室1753家,分別分布在全市455個社區(qū)、2588個行政村。農(nóng)村平均每0.18萬人口擁有1家衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生室,簡稱室,下同)基本實現(xiàn)了農(nóng)村“20分鐘服務(wù)圈”。

1.2人員配備和結(jié)構(gòu)情況

幾年來,通過大力引進和加快培養(yǎng)等措施,全市農(nóng)村衛(wèi)生適宜人才隊伍有了長足的進步。截止2009年底,全市村級衛(wèi)技人員共計3412人,其中衛(wèi)生服務(wù)站內(nèi)工作的衛(wèi)技人員1011人,這部分人員隊伍建設(shè)效果比較明顯。但是,占全市村級衛(wèi)技人員總數(shù)約70%的主要在村衛(wèi)生室工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍發(fā)展不容樂觀:他們中50歲以上的占總數(shù)約60%;中專以下包括無學(xué)歷的占30%,中專學(xué)歷占66.9%,大專及以上學(xué)歷不到4%;很少有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格。年齡偏大、學(xué)歷偏低現(xiàn)象比較突出。

1.3運行管理情況

1.3.1基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)開展情況[2]村級衛(wèi)生工作主要分為基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。其中基本醫(yī)療為主要工作。診療疾病以感冒、腹瀉和體表創(chuàng)傷為主,對高血壓、糖尿病等慢性病以咨詢配藥為主。公共衛(wèi)生服務(wù)是村級衛(wèi)生工作另一重要組成部分。我市各縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立了公共衛(wèi)生工作委員會,鎮(zhèn)、村分別配備公共衛(wèi)生管理員、聯(lián)絡(luò)員。但村級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與公共衛(wèi)生服務(wù)工作相對較少,除中心延伸下設(shè)衛(wèi)生服務(wù)站能在衛(wèi)生服務(wù)中心的指導(dǎo)下開展公共衛(wèi)生服務(wù)工作外,村衛(wèi)生室承擔的公共衛(wèi)生服務(wù)工作相對有限。

1.3.2一體化管理開展情況[3]目標是鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生院)與衛(wèi)生服務(wù)站(室)實行“標志標識、進藥渠道、醫(yī)療處方、發(fā)票使用、人事培訓(xùn)、醫(yī)政管理”等統(tǒng)一的一體化管理。目前僅社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心延伸下設(shè)的服務(wù)站,全面實行了人、財、物一體化管理;資產(chǎn)集體所有,鄉(xiāng)村醫(yī)生自主經(jīng)營、自負盈虧的村衛(wèi)生室只實行藥品配送、收費標準、業(yè)務(wù)范圍、人員培訓(xùn)、考核評估等統(tǒng)一管理;資產(chǎn)私有、私人經(jīng)營的村衛(wèi)生室,統(tǒng)一化管理程度更低、一體化實行難度也更大。

2存在主要問題及原因

2.1機構(gòu)建設(shè)滯后當前,機構(gòu)建設(shè)城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間發(fā)展仍不平衡,主要表現(xiàn)在:村級衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)劃不全面,年度建設(shè)計劃不落實;衛(wèi)生服務(wù)站(室)建設(shè)標準偏低。主要原因是:主觀上個別地區(qū)對村級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃和建設(shè)的認識不到位,思想上不重視;客觀上個別地區(qū)規(guī)劃不夠合理,資金保障力度不夠,建設(shè)標準過低等。

2.2衛(wèi)技隊伍后繼乏人[4]雖然衛(wèi)生服務(wù)站內(nèi)工作的人員隊伍建設(shè)這幾年取得了顯著進步,但是占村級衛(wèi)技人員總數(shù)70%的鄉(xiāng)村醫(yī)生,年齡結(jié)構(gòu)偏大、業(yè)務(wù)素質(zhì)偏低、知識結(jié)構(gòu)不合理的問題突出,衛(wèi)技隊伍后繼乏人現(xiàn)象嚴峻。主要原因是:一方面,現(xiàn)有相當一部分老村醫(yī)已不適合繼續(xù)從事衛(wèi)生服務(wù)工作,但目前全市尚未建立全面的鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障制度,導(dǎo)致一些不再適合執(zhí)業(yè)活動的老村醫(yī)難以退出工作崗位。而另一方面,由于農(nóng)村生活條件苦、工作條件差、經(jīng)濟待遇低、人事編制不明確、基本社會保障未建立,許多年輕衛(wèi)技人員和醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生不愿意去村級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作。

2.3運行不規(guī)范與村醫(yī)收入待遇不高并存[5]當前,個別村衛(wèi)生室已偏離了“公益性”,成了掛村衛(wèi)生室牌子的個體診所。他們受經(jīng)濟利益驅(qū)動,超范圍、超能力行醫(yī),收費不合理、弄虛作假和醫(yī)療差錯等時有發(fā)生,損害了群眾利益。雖然部分鄉(xiāng)村醫(yī)生參與了一些公共衛(wèi)生服務(wù)工作,但工作內(nèi)容不多,質(zhì)量也不高。運行不規(guī)范的原因主要是現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理政策未對村衛(wèi)生室內(nèi)的鄉(xiāng)村醫(yī)生開展醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容作出具體規(guī)定,也無明確工作規(guī)范。另一個原因是,目前大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生收入不高,基本半醫(yī)半農(nóng)。部分鄉(xiāng)村醫(yī)生還擔負著一些公共衛(wèi)生服務(wù)工作,對于這部分工作,政府的考核補助機制仍未全面建立,影響了基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作的正常開展。

2.4經(jīng)濟保障機制尚未建立目前各級可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟保障機制尚未建立,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以創(chuàng)收保生存發(fā)展的機制還未明顯轉(zhuǎn)變,基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)仍以藥品收入作為主要經(jīng)濟來源。根據(jù)國家新醫(yī)改方案,實施國家基本藥物制度與藥品零差率銷售,基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)若得不到有效補償,經(jīng)濟運營壓力將會進一步增大,甚至難以為繼。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的不斷拓展,內(nèi)涵的深化,質(zhì)量的提高,工作量的加大,服務(wù)成本也越來越高,各項經(jīng)費需求相應(yīng)增加。基本公共衛(wèi)生的經(jīng)費投入,不能滿足當前農(nóng)村居民實際的基本需求,因此必須在現(xiàn)有投入的基礎(chǔ)上,建立可持續(xù)穩(wěn)定增長的投入機制。

3村級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底建設(shè)與管理的對策建議

3.1加快推進村級衛(wèi)生服務(wù)站(室)建設(shè)

根據(jù)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的建設(shè)思路,今后一個時期的重點是加快推進農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底建設(shè)。

3.1.1科學(xué)規(guī)劃衛(wèi)生服務(wù)站(室)布局和實施年度計劃各地政府應(yīng)以服務(wù)人口、服務(wù)半徑、交通狀況和行政區(qū)劃為指導(dǎo),因地制宜盡快完善縣(市)區(qū)級衛(wèi)生服務(wù)站(室)建設(shè)規(guī)劃。按照居民出行20分鐘或每個中心村都有一個站的要求,由政府主導(dǎo)設(shè)置一家衛(wèi)生服務(wù)站,實行共建共享;對居住分散、交通不便的行政村政府支持設(shè)置一家村衛(wèi)生室;對地處偏僻、人口稀少的行政村由村民委員會提供固定巡回醫(yī)療點。各地應(yīng)依據(jù)對所編制的規(guī)劃,制定年度實施計劃,按計劃完成當年建設(shè)任務(wù),努力實現(xiàn)一次規(guī)劃、分步實施、先易后難和全面完成的目標。

3.1.2明確村級衛(wèi)生服務(wù)站室點職責(zé)和任務(wù)以區(qū)域規(guī)劃為前提,以基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)項目為依據(jù),根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定,進一步明確村級衛(wèi)生站、室、點的職責(zé)、功能和任務(wù)。衛(wèi)生服務(wù)站主要承擔常見病、多發(fā)病的一般診療、慢病管理、康復(fù)、計生服務(wù)和轄區(qū)居民的健康管理及適宜的公共衛(wèi)生服務(wù)等工作。村衛(wèi)生室主要承擔常見病、多發(fā)病的初級診療,轄區(qū)居民的一般健康管理及可以勝任的公共衛(wèi)生服務(wù)等工作。巡回醫(yī)療服務(wù)點主要進行健康教育、健康保健管理、計生康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)、常見病和多發(fā)病的咨詢、診療和轉(zhuǎn)診服務(wù),以及其他可以勝任的公共衛(wèi)生服務(wù)等工作。站、室和點要根據(jù)各自的職責(zé)、功能和任務(wù)在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)、疾控中心和衛(wèi)生監(jiān)督等部門的指導(dǎo)下,合理開展力所能及的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。