作者：張翠華 賀加 單位：第三軍醫(yī)大學社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理教研室

農(nóng)村衛(wèi)生工作者是衛(wèi)生技術隊伍的重要組成部分，他們以自身的知識和技能，為各個年齡的農(nóng)村人口提供廣泛的基本保健服務和急救醫(yī)療服務，為農(nóng)村的預防、醫(yī)療、衛(wèi)生保健作出了重大貢獻，其在我國衛(wèi)生三級網(wǎng)占有不可或缺的重要地位。農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置是否合理、素質(zhì)高低如何都影響廣大農(nóng)村居民基本醫(yī)療和衛(wèi)生服務的公平性。注重衛(wèi)生人力資源的公平配置，特別是加強農(nóng)村衛(wèi)生人力的可及性，使之更多地傾向于以農(nóng)村居民為主體的弱勢群體，對提供有效衛(wèi)生服務以及改善農(nóng)村人口健康結(jié)果非常重要。

１我國農(nóng)村衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀

根據(jù)《２０１０中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》結(jié)果，截至２０１０年末，全國鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員共計１０３．２萬人，平均每千農(nóng)業(yè)人口村衛(wèi)生室人員１．４６人。與城市相比，農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力資源覆蓋率存在明顯不足，衛(wèi)生人力分布不均可以說是最重要的人力挑戰(zhàn)，增加醫(yī)療衛(wèi)生領域人力資源的可及性，尤其是服務不足地區(qū)人力資源的可及性，是保證提供優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務的必要條件。統(tǒng)計數(shù)據(jù)也顯示，從學歷上看，鄉(xiāng)村醫(yī)生仍以中專學歷為主，約占７３．７％［１］。鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得的培訓有限，再加上設備和醫(yī)療用品的限制，意味著他們不可能做太多工作，很多小病急病不能及時在基層醫(yī)療機構(gòu)中得到解決，發(fā)生了很多本可避免的疾病、傷殘和死亡。基層不強、小病大看，這也加劇了看病貴、看病難問題。高質(zhì)量的人力資本可提高醫(yī)療服務的產(chǎn)出，因此，目前鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源短缺更重要的不是絕對的人數(shù)問題，而是訓練有素的合格的衛(wèi)生服務人員和適合他們的工作位置［２］。

２影響農(nóng)村衛(wèi)生人力可及性的因素

衛(wèi)生人力資源分布不均是所有國家的普遍共同問題。大多數(shù)衛(wèi)生專業(yè)人士都愿意尋求以城市為基礎的生活，尋求有競爭性的補償、好的工作條件和職業(yè)發(fā)展前景，而不公平的政策、人們的偏見、對城市和農(nóng)村不合理的補貼比例等多種因素共同造成了目前的現(xiàn)狀。

２．１薪酬因素

薪酬作為一個重要因素，強烈影響衛(wèi)生工作者到農(nóng)村地區(qū)工作的意愿，影響醫(yī)生可及性，也是造成鄉(xiāng)村醫(yī)生流失的主要原因。農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)中，經(jīng)驗豐富的衛(wèi)生工作者大都從農(nóng)村地區(qū)向城區(qū)醫(yī)院遷移，造成農(nóng)村地區(qū)的合格醫(yī)生持續(xù)減少，加劇了衛(wèi)生人力分布不均。我國鄉(xiāng)村醫(yī)生不享受國家規(guī)定的工資等福利待遇，工資來源主要為衛(wèi)生室的醫(yī)療勞務收入、衛(wèi)生保健及其他有償服務和藥品差價收入。新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施后，對鄉(xiāng)村醫(yī)生主要采取了“鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理”的辦法，一些地方鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一發(fā)放。但從初步推行的情況看，鄉(xiāng)村醫(yī)生的報酬不穩(wěn)定，差距比較大，而在醫(yī)療保健方面投入的時間與其收入不成比例，收入主要來自藥品收入，診療收入及集體資助極少［３］。而實行藥品零差價后，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入減少，雖然地方財政給予補助，但由于各地對鄉(xiāng)村醫(yī)生的補償政策無法得到保障，具有很大的不穩(wěn)定性，也極大影響了村醫(yī)的積極性［４］。薪酬也是影響醫(yī)學生選擇農(nóng)村地區(qū)就業(yè)的關鍵，多數(shù)醫(yī)學院校畢業(yè)生會把經(jīng)濟收入放在擇業(yè)考慮的第１位。

２．２醫(yī)學教育理念

衛(wèi)生教育部門雖然已經(jīng)認識到當前阻礙鄉(xiāng)村醫(yī)生可及性的主要因素，但教育并沒有密切聯(lián)系農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥人群的需求，少有專門開設面向農(nóng)村衛(wèi)生的課程。而醫(yī)學院校學生廣泛的社會中體會到人們對鄉(xiāng)村醫(yī)生的價值觀，對城市大醫(yī)院醫(yī)學專科的認同遠高于鄉(xiāng)村醫(yī)生，大多數(shù)醫(yī)學生對鄉(xiāng)村醫(yī)生持消極的觀點，這使鄉(xiāng)村醫(yī)生的可及性受到限制。據(jù)調(diào)查，６６．５４％的學生選擇在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)就業(yè)。而大城市和發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)日趨飽和，用人門檻不斷提高，接納畢業(yè)生時考慮的問題已由數(shù)量向質(zhì)量轉(zhuǎn)變［５］。大城市醫(yī)學專業(yè)人才過于集中和農(nóng)村地區(qū)高質(zhì)量衛(wèi)生工作者的短缺，使得人才需求沒有和供給形成對應，更不利于實現(xiàn)衛(wèi)生服務均等化目標。

２．３基層衛(wèi)生人力發(fā)展政策環(huán)境

農(nóng)村基層衛(wèi)生服務工作環(huán)境普遍較差，醫(yī)務人員待遇低，如果沒有促進基層醫(yī)藥衛(wèi)生人才發(fā)展的穩(wěn)定、可持續(xù)的政策環(huán)境，就很難引進和留住人才。雖然我國關于基層人才成長和發(fā)揮作用的政策環(huán)境不斷完善，但一些政策和激勵措施仍缺位，如待遇、養(yǎng)老保障、職稱晉升優(yōu)惠政策和教育培訓方面獎勵政策等；一些政策在執(zhí)行、監(jiān)督和考核過程中遇到困難，進展較慢，如農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)人員流動配置、編制體制問題。大多數(shù)基層衛(wèi)生機構(gòu)在進行編制體制調(diào)整過程中，由于缺乏基層醫(yī)療衛(wèi)生人員配備標準及自主的人事權(quán)，造成編制不平衡、醫(yī)療隊伍不穩(wěn)定、人才引進被動，制約了基層衛(wèi)生人力的可及性。宏觀政策的改變和經(jīng)濟投入雖然可以改變農(nóng)村衛(wèi)生人力可及性，但缺少農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的內(nèi)部柔性管理政策，如關注子女教育、家庭穩(wěn)定、個人職業(yè)發(fā)展等也會影響基層衛(wèi)生人力開發(fā)。

２．４其他因素

工資以外的其他因素也會影響醫(yī)生的選擇和決定。地域和民族親和力、社會文化、農(nóng)村的成長背景，似乎是醫(yī)生留在農(nóng)村地區(qū)主要因素，對農(nóng)村生活的適應也成為有利于醫(yī)生決定留下來一個重要的因素［５］。

３對農(nóng)村衛(wèi)生人力可及性的幾點思考

合格衛(wèi)生工作者的存在是有效的衛(wèi)生服務最根本的要求，無論從當前或長遠看，管好、用好鄉(xiāng)村醫(yī)生這支隊伍勢在必行。要突破難以為邊遠和農(nóng)村地區(qū)提供安全、有效、方便醫(yī)療服務的瓶頸，就是要吸引和穩(wěn)定基層衛(wèi)生人才隊伍，改善鄉(xiāng)村合格的衛(wèi)生人力短缺問題，優(yōu)化基層衛(wèi)生人才專業(yè)結(jié)構(gòu)。而醫(yī)療衛(wèi)生服務的成功實施，需要密切關注的不僅是患者的照顧需要，也包括一線的衛(wèi)生工作者的教育、履行職責的環(huán)境、在衛(wèi)生系統(tǒng)和社會中的角色，以及他們的利益、愿望和需求。

３．１建立薪酬激勵機制

鑒于現(xiàn)階段國家嚴格控制機構(gòu)編制和人員經(jīng)費支出的政策現(xiàn)狀，大規(guī)模轉(zhuǎn)換鄉(xiāng)村醫(yī)生身份的條件尚不具備。我國目前正結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制改革，研究建立合理的激勵機制，逐步建立與基層醫(yī)務人員勞動價值相符合、與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應、與衛(wèi)生工作規(guī)律相協(xié)調(diào)的收入分配制度。我國預計將４０％左右的國家基本公共衛(wèi)生服務任務交由鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔，并給予相應的經(jīng)費補助，鼓勵支持有條件的地方改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資待遇和養(yǎng)老問題，但要從根本上解決問題，還需借鑒國外的經(jīng)驗，衛(wèi)生部門應設計相應的經(jīng)濟和非經(jīng)濟性獎勵軟件包，鼓勵符合條件的衛(wèi)生工作者到農(nóng)村和邊遠地區(qū)工作。實施醫(yī)務薪酬結(jié)構(gòu)可能是鼓勵醫(yī)生留在農(nóng)村的最佳途徑，彌補醫(yī)務人員在農(nóng)村的艱苦生活條件，提升鄉(xiāng)村的衛(wèi)生服務質(zhì)量。印度在２００９年針對接受最困難和最難以進入地區(qū)的初級衛(wèi)生保健工作崗位實施獎金激勵政策，額外獎金的高低取決于醫(yī)生所處位置的偏遠程度，極為偏遠地區(qū)醫(yī)生的薪酬可達標準薪酬的２倍。我國公共衛(wèi)生部門還需長期在推動和鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生留在村莊、為改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務條件等方面多做努力。