一、醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的定性

1、醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的定性與細(xì)分

醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品是公共產(chǎn)品、私人產(chǎn)品還是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，決定了政府和市場對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的分擔(dān)比例。目前對于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的定性仍然存在相當(dāng)多的爭論，很多學(xué)者甚至政府官員傾向于將基本醫(yī)療產(chǎn)品定性為公共產(chǎn)品，其理由主要是：醫(yī)療服務(wù)具有強(qiáng)烈的公益性，世界上很多國家把醫(yī)療服務(wù)作為公共福利向全社會提供，在中國私人無法提供令人滿意的醫(yī)療服務(wù)，英國、中國香港、加拿大等地實(shí)行全民醫(yī)療模式等。實(shí)際上，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域具有不同種類的產(chǎn)品和多樣化的服務(wù)需求，必須合理劃分這一領(lǐng)域中不同產(chǎn)品的屬性。醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品根據(jù)不同層次，可以分別被劃入公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的不同范疇。公共衛(wèi)生服務(wù)如環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生和健康宣教等，是公共產(chǎn)品，對這一點(diǎn)認(rèn)識比較統(tǒng)一。計劃免疫、結(jié)核病、性病和艾滋病的防治等，雖然直接消費(fèi)對象和受益對象是個人，但其他人群也可從中受益，這類醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的直接受益者對消費(fèi)效益的估計要比其社會效益小得多。這類產(chǎn)品的屬性在不同地區(qū)甚至不同人群中，會有所不同。有的地區(qū)作為純公共產(chǎn)品免費(fèi)提供，而另外一些地區(qū)可能被列為準(zhǔn)公共產(chǎn)品向社會提供。醫(yī)療服務(wù)私人產(chǎn)品則包括必須消費(fèi)品和非必須消費(fèi)品兩類。醫(yī)療服務(wù)非必須消費(fèi)品是為了滿足某些人群特定需要的一類醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，如美容手術(shù)、器官移植、特需醫(yī)療等，是典型的私人產(chǎn)品。醫(yī)療服務(wù)必須消費(fèi)品包括疾病診治、康復(fù)等，是基本醫(yī)療服務(wù)，具有很強(qiáng)的消費(fèi)排他性和成本非共攤性，一名醫(yī)務(wù)人員在為一個病人提供服務(wù)的同時，無法為另外一個病人提供服務(wù)，并且由于醫(yī)療資源有限，基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品又具有顯著的競爭性。因此，雖然基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品在公共道德上具有與一般私人產(chǎn)品非常不同的標(biāo)準(zhǔn)，但在經(jīng)濟(jì)學(xué)性質(zhì)上，應(yīng)該被定義為“具有社會公益性的私人產(chǎn)品”，其公益性主要表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)需求經(jīng)常是一種“缺乏支付能力而又必須滿足的需求”。由此可見，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品分為多種層次，不同的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)由不同的主體提供。從經(jīng)濟(jì)學(xué)理論角度，公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)由政府提供。衛(wèi)生服務(wù)準(zhǔn)公共產(chǎn)品不能單獨(dú)依靠社會提供，還需要政府的干預(yù)。而基本醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)非必須消費(fèi)品的提供，則應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，由社會提供，也就是說，由社會資本提供這部分醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，是合理且應(yīng)予大力支持的。

2、我國對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的定性

中共中央、國務(wù)院于2009年3月17日提出的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出，要“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”，這混淆了基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的經(jīng)濟(jì)學(xué)屬性，過度強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)而削弱了市場的作用。根據(jù)《2012年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)，2012年我國醫(yī)院床位、衛(wèi)生技術(shù)人員等衛(wèi)生資源中近90%仍由政府舉辦的公立醫(yī)院掌握，社會資本興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比重很小，不能與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成有效的市場競爭。作為私人產(chǎn)品的部分醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，更有效的提供方式應(yīng)當(dāng)是由市場自主調(diào)節(jié)。雖然出于保障醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品公益性的考慮，政府介入可以保證這部分產(chǎn)品提供的質(zhì)量和數(shù)量，但如果一味強(qiáng)制性地將其作為公共產(chǎn)品來提供，最終將導(dǎo)致效率低下，不符合資源配置的基本要求。事實(shí)上，醫(yī)療服務(wù)的公益性并不必然只能由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)。而且，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果憑借其壟斷地位來牟取利益，同樣可能嚴(yán)重偏離公益性的目標(biāo)。只要有健全的體制和政府監(jiān)管，公立機(jī)構(gòu)和私立機(jī)構(gòu)（包括社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）都可以實(shí)現(xiàn)社會公益性。當(dāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于財政預(yù)算有限而無力提供，或者因?yàn)榫佑趬艛嗟匚欢鵁o意提供充分滿足需求的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)時，就不應(yīng)限制私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，這是違背公益目標(biāo)的。只有當(dāng)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求利潤而損害了醫(yī)療服務(wù)的有效提供的情況下，才是有損公益的。因此，政府應(yīng)當(dāng)開放限制，鼓勵越來越多的社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，培育公平競爭的市場環(huán)境，通過競爭提高醫(yī)療服務(wù)私人產(chǎn)品的質(zhì)量、限制壟斷并實(shí)現(xiàn)消費(fèi)者利益最大化。如何使社會資本在投向醫(yī)療服務(wù)市場的過程中更迅速地適應(yīng)環(huán)境、更好地提供服務(wù)，有必要對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品本身及其流通的市場做一分析。

二、醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品及市場的特殊性

1、醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的不確定性

醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品具有極大的不確定性，人們無法預(yù)知自己何時生病、生何種疾病以及疾病的嚴(yán)重程度。例如，2003年的嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）和現(xiàn)在的H7N9禽流感，即使醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，科學(xué)家也無法預(yù)知，并且沒有找到特效的治療藥物；對一種疾病，醫(yī)生常常無法知道病人的準(zhǔn)確預(yù)后，哪種治療手段對病人更有效，有時候個體的差異甚至決定了治療的結(jié)果。Arrow的經(jīng)典論文《不確定性和醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)學(xué)》揭示了“醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè)的所有特性幾乎都源自普遍存在的不確定性”。醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的不確定性主要體現(xiàn)在需求的不確定性和治療結(jié)果的不確定性。

2、醫(yī)療服務(wù)市場的信息不對稱

所有的商品消費(fèi)市場都存在供需雙方的信息不對稱，一般供方掌握了更多商品和服務(wù)的信息。信息不對稱現(xiàn)象隨著商品和服務(wù)的復(fù)雜性和知識含量的增加而不斷加劇。醫(yī)療服務(wù)作為一種商品，其知識含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般商品，且服務(wù)的效果可能決定人的生死，是一種極為特殊的商品。正是由于這種特殊性，世界各國都對提供這種服務(wù)的人進(jìn)行了特殊的限制，需要專業(yè)的培訓(xùn)和職業(yè)證書，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)成本大幅度提高。患者作為消費(fèi)者一方，由于無法深刻理解和掌握相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，在接受服務(wù)時往往無法對服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量做出正確判斷。同時，由于患病需要及時得到醫(yī)療服務(wù)，消費(fèi)者沒有足夠的時間對醫(yī)療服務(wù)的必要性和價格的合理性進(jìn)行判斷，通常只能被動地接受醫(yī)生的建議。在一定的利益驅(qū)使下，醫(yī)療服務(wù)供給者可能利用自己的信息優(yōu)勢誘導(dǎo)醫(yī)療需求，產(chǎn)生過度醫(yī)療，損害患者利益。而在“總額預(yù)付”的醫(yī)保支付體系下，則會誘發(fā)醫(yī)療服務(wù)不足，以便使供方獲得更多的消費(fèi)結(jié)余。

3、契約失靈與應(yīng)對的中國解讀

契約失靈是指在一般商品市場，由于信息不對稱，產(chǎn)品提供者總是愿意為追求利潤最大化而降低產(chǎn)品質(zhì)量，僅僅依據(jù)生產(chǎn)者和消費(fèi)者之間的契約，難以防止生產(chǎn)者坑害消費(fèi)者的機(jī)會主義行為出現(xiàn)，從而形成契約失靈。醫(yī)療服務(wù)具有高度的信息不對稱性特點(diǎn)，因此契約失靈在醫(yī)療服務(wù)市場必然存在。患者無法準(zhǔn)確判斷醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)和量，醫(yī)療服務(wù)的提供者若為追求利潤最大化，往往會有意制造過度醫(yī)療或醫(yī)療不足，損害患者的利益，這也是當(dāng)前我國醫(yī)療領(lǐng)域存在的極為嚴(yán)重的問題。為應(yīng)對契約失靈產(chǎn)生了非營利性組織。在醫(yī)療服務(wù)市場，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有自主定價權(quán)，存在利潤最大化的追求，而醫(yī)療服務(wù)的不確定性又為其降低產(chǎn)品質(zhì)量的行為進(jìn)一步降低了門檻，消費(fèi)者利益受損的可能性大大增加。而非營利性組織剩余索取權(quán)缺失，利潤不能用于分配，違約的可能性大為降低，因此成為了對抗契約失靈的一種有效形式。通過委托代理方式是解決契約失靈另外一個方法。患者可以委托醫(yī)保機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險公司等專業(yè)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院談判，對醫(yī)療服務(wù)的提供進(jìn)行制衡。許多西方國家也通過讓醫(yī)生同醫(yī)院、藥房和檢驗(yàn)等服務(wù)部門分開，使醫(yī)生作為患者的委托代理人，診療方案的制定同醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)效益分離，讓醫(yī)生忠實(shí)地代表患者的利益，從而保證醫(yī)生不會向患者推薦多余的醫(yī)療服務(wù)。由家庭醫(yī)生制度建立起來的醫(yī)生與患者的長期關(guān)系，也使醫(yī)生更加關(guān)注患者的利益，更加珍惜自己的聲譽(yù)。我國尚沒有建立起這樣的委托代理制度，這是由我國本土的醫(yī)療環(huán)境所決定的。首先，與西方很多國家醫(yī)生個體或聯(lián)合行醫(yī)的模式不同，我國醫(yī)生主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雇員，不能獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二，在大部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)生收入的很大一部分來自于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支結(jié)余，醫(yī)生的診斷與個人經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系緊密，很難全心全意為患者著想。第三，很多西方國家的醫(yī)療市場已經(jīng)成熟，通過個人的聲譽(yù)機(jī)制對醫(yī)生進(jìn)行約束，而在我國，醫(yī)生作為龐大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個小雇員，在自身利益驅(qū)動下，濫用醫(yī)院聲譽(yù)、損害患者利益也損害醫(yī)院利益的情況時有發(fā)生。在這種情況下，醫(yī)生不可能成為患者的代理人，甚至在極端狀態(tài)下，醫(yī)生和患者站在了彼此的對立面。由此可見，在我國的醫(yī)療服務(wù)市場，要克服契約失靈，主要應(yīng)當(dāng)依靠非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮作用。

三、小結(jié)

在經(jīng)濟(jì)學(xué)性質(zhì)上，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品中屬于私人產(chǎn)品的基本醫(yī)療服務(wù)和非必須消費(fèi)品，由市場提供，應(yīng)當(dāng)鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場，增加醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品數(shù)量，增強(qiáng)市場活力，形成良性競爭。醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的信息不對稱和醫(yī)療服務(wù)市場的不確定性，容易導(dǎo)致契約失靈的出現(xiàn)，患者權(quán)益受損，因此，要鼓勵社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益最大化的無限需求，保障患者獲得基本醫(yī)療服務(wù)。目前，社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量不多，信譽(yù)度低，不能充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。在國家鼓勵社會資本辦醫(yī)的今天，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步提高非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比例，加強(qiáng)監(jiān)管和行業(yè)自律，建立強(qiáng)大的第三方支付體系，通過多重手段幫助它們?nèi)谌脶t(yī)療服務(wù)市場，更快更好地發(fā)展。

作者：朱騫 齊璐璐 劉嫣 單位：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院