兩岸醫(yī)療(健康)保險背景分析

2009年，隨著《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的出臺，我國新一輪醫(yī)改方案正式啟動。新型醫(yī)療保險制度由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大體系構(gòu)成。截至2012年底，全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)為5．36億人，2566個縣(市、區(qū))開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率98．1%②。整體而言，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已超過13億，惠及95%以上的人口。隨著醫(yī)療制度覆蓋到所有人群，固有的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的制度性矛盾也日益凸顯，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合在保障程度、統(tǒng)籌支付比例、起付標準和最高支付限額等方面均存在較大差異。而就醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次來看，目前尚未實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，僅部分省份達到省級統(tǒng)籌，即只能在本省范圍內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療費用的報銷結(jié)轉(zhuǎn)。因各省的省情不同，臺胞在大陸就醫(yī)醫(yī)療保險方式上也存在較大差異，目前主要采取兩種模式，一種是通過當(dāng)?shù)卦O(shè)立的社會保險機構(gòu)予以接收，按當(dāng)?shù)胤菓艏畢⒈T工的相應(yīng)的轉(zhuǎn)移辦法處理;另外一種是根據(jù)就業(yè)與否參照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)基本醫(yī)療保險操作，與用人單位建立雇傭關(guān)系的即可參與當(dāng)?shù)氐某擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險。對于長期居住(一年以上)的非從業(yè)人員，也可參加居住地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，但目前開展該模式的地區(qū)較為有限，主要以福建省為代表。

臺灣于1995年正式實施“全民健保”(俗稱“一代健保”)，設(shè)立伊始即定位覆蓋全島，在自助互助、共同分擔(dān)風(fēng)險的基本原則下，從公務(wù)員、私營業(yè)主至農(nóng)民、低保戶及其家屬均納入保障范圍，并通過整合原有勞工保險、公務(wù)員保險、農(nóng)民保險等三大體系設(shè)立健康保險制度。近年來隨著人口老化、醫(yī)療費用上升等影響，全民健保財務(wù)失衡日趨加劇，于是2011年1月完成了對于“全民健保”(俗稱“二代健保”)的修法。二代健保“以質(zhì)量、公平、效率”為其核心價值，就組織結(jié)構(gòu)、財務(wù)機制、醫(yī)療質(zhì)量等方面進行結(jié)構(gòu)性的改革，以低廉的保費、高質(zhì)量的保障，尤為值得稱道。至2011年底，臺灣地區(qū)有99．00%以上的民眾納入全民健康保險，醫(yī)療院所特約率達92%。在“二代健保”的改革中，由于近年大陸申請核退案件數(shù)與金額皆呈現(xiàn)增加的趨勢，為保障健保資源的有效性，臺灣“健保法”從嚴規(guī)定久居島外或新住民參加全民健保的條件［4］，即在“二年內(nèi)”必須有續(xù)保紀錄的返臺者方可辦理續(xù)保手續(xù)，同時將廢除“出島停保”的規(guī)定，須繳納全額保費，才能繼續(xù)享有島內(nèi)的醫(yī)療資源。針對島外就醫(yī)，健保規(guī)定僅因患有保險人公告的特殊傷病、發(fā)生不可預(yù)期的緊急傷病或緊急分娩，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)機構(gòu)立即就醫(yī)后方可申請核退自墊醫(yī)療費用，其核退金額不得高于主管機關(guān)規(guī)定上限。臺灣健保局為避免出現(xiàn)“虛假核退”的現(xiàn)象，要求提交自墊醫(yī)療費用核退申請時，應(yīng)附上費用收據(jù)正本、費用明細、診斷書或病歷、當(dāng)次出入境證明文件復(fù)印件等相關(guān)書據(jù)證件，在大陸住院5日(含)以上者，相關(guān)資料還需取得大陸公證處公證及海峽交流基金會驗證方可有效。

兩岸健康保險制度銜接的現(xiàn)實障礙

綜上分析可以發(fā)現(xiàn)，盡管兩岸之間在醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)方面的交流日益頻繁，但在醫(yī)療保險制度的合作上卻鮮有互動，尤其是臺灣的健保仍無法有效延伸到大陸臺胞中。兩岸健康保險制度未能有效銜接，糾其原因，有內(nèi)外兩方面原因。從外因上看，取決于兩岸對醫(yī)藥衛(wèi)生合作開放空間的口徑不同。根據(jù)《海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生合作協(xié)議》的約定，目前雙方已就加強傳染病防治、中藥材安全管理及中醫(yī)藥研究、緊急救治、醫(yī)藥品安全管理及研發(fā)等4項具體議題建立了正式的兩岸醫(yī)療衛(wèi)生合作管道。同時根據(jù)《海峽兩岸經(jīng)濟合作框架協(xié)議》，社會資本可參與公立醫(yī)院改革和轉(zhuǎn)制，允許臺資在江蘇、海南、廣東、福建和上海五省市獨資辦院，包括臺資在內(nèi)的外資在大陸辦獨資醫(yī)院的政策逐步放開。但由于臺灣方面將開放大陸醫(yī)院健保給付問題仍作為尚不涉及議題，兩岸健保尚未建立相互承認制度，因而臺胞在大陸健保直接對接的通道尚未開啟。

從內(nèi)因上看，主要是兩岸在醫(yī)療制度、醫(yī)療標準、管理方式上均存在較大差異。首先，在醫(yī)學(xué)術(shù)語認定上存在差異。例如，臺灣不存在“大三陽”、“小三陽”的說法，審核時就容易遭到拒絕退核。其次，大陸各醫(yī)院的核退收據(jù)格式并不一致，而其明細項目又缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，造成在書面認證上耗時費力，并且不利于與臺灣就醫(yī)情形比對。第三，由于臺灣使用繁體字，并附有英文的診斷記錄和配方，而大陸在處方上使用簡體字，因而給健保審核退核申請帶來不便。最后，兩岸健康保險制度從保險對象、保險范圍、保障項目、繳費水平、給付方式等方面都各成一體，臺灣當(dāng)局不了解大陸具體的醫(yī)療狀況、給付水平，而在后續(xù)的費用稽核上僅能參照臺灣地區(qū)的就醫(yī)費用來核定。近年來曾出現(xiàn)少數(shù)臺商偽造大陸醫(yī)院診斷證明和費用賬單予以騙保，若要開放島外健保特約，如何杜絕虛假報銷浮報狀況是監(jiān)督核查難題，故臺灣“健保局”在核退申請手續(xù)上加以相當(dāng)程度的限制。

兩岸醫(yī)療(健康)保險銜接合作模式選擇

1.商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險互為補充

目前已有以福建、上海、深圳為代表的多個省市出臺了有關(guān)臺籍人員參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險的政策，達到一定的準入條件即可加入當(dāng)?shù)氐某擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險費由個人、企業(yè)及政府三方共同繳納。同時，為彌補基本醫(yī)療保險保障程度的不足，以商業(yè)醫(yī)療保險為補充，其中比較有代表性的是平安保險攜手盤石保險經(jīng)紀及上海瑞東醫(yī)院共同推出“平安－盤石臺籍人士綜合福利保障計劃”項目。該計劃的亮點在于實現(xiàn)了醫(yī)院選擇、就醫(yī)、理賠“一站式”服務(wù)，與臺灣健保體系有效掛鉤。該計劃兼顧意外傷害保險及醫(yī)療保險，投保人每人每年繳費1660元，即可享受門診、急癥、住院的保險給付，其中屬于臺灣全民健保自墊醫(yī)療費用核退額內(nèi)的部分由上海瑞東醫(yī)院進行代辦，超過的醫(yī)療費用由平安保險在保險限額內(nèi)賠付，賠付比例達100%。

該模式較為成熟，便于推廣，但主要的瓶頸在于:其一，2011年7月1日，大陸實施了《社會保險法》，以法律的形式明確了外籍人員在大陸境內(nèi)就業(yè)的予以國民待遇，強制納保，而對于臺籍人士，在具體法律適用上、權(quán)益保障及程序安排方面均未明確說明，并未要求其強制納保。目前，各省市及地區(qū)主要以地方性文件為依據(jù)，而一些可納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的臺胞也心存顧慮，一方面對大陸的醫(yī)療水平缺乏信任，另一方面在大陸就業(yè)繳納醫(yī)療保險，返島又要繳納健保費，存在重復(fù)繳費納保的情況，也增加了企業(yè)職工薪酬的負擔(dān)。其二，就商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品而言，由于相對該客戶群體比較有限，而高端的需求其醫(yī)療費用給付水平較高，故相應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療保險風(fēng)險較大，所以市場上并無太多定位于臺胞的可具競爭性的產(chǎn)品。