本文作者：張艷紅 徐凌忠 徐融飛 單位：山東大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理研究所 山東大學(xué)醫(yī)學(xué)圖書(shū)館

舉辦主體構(gòu)成情況在調(diào)查樣本中，政府辦衛(wèi)生機(jī)構(gòu)19個(gè)，占44．2%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦13個(gè)，占30．2%，企業(yè)舉辦3個(gè)，占7．0%，事業(yè)單位舉辦6個(gè)占14．0%，社會(huì)團(tuán)體舉辦1個(gè)，占%，合資舉辦1個(gè)，占%，除政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)外，其它為非政府辦衛(wèi)生機(jī)構(gòu)24個(gè)，占55．8%。即政府辦和非政府辦的比例為1:1．26，說(shuō)明在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的構(gòu)成中，非政府辦占用比較大的比例，是基層衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)成情況醫(yī)療保險(xiǎn)包括“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)”、“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”、“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”。在本次調(diào)查43個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)30個(gè)，占69．8%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)29個(gè)，占67．4%，因?yàn)楸敬握{(diào)查大多數(shù)是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，因此涉及的新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)較少，僅5個(gè)，占11．6%。收支管理模式構(gòu)成情況本次調(diào)查的43個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，采用收支兩條線管理的有27個(gè)，占62．8%，16個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒(méi)有采用收支兩條線管理，占37．2%。見(jiàn)表3。開(kāi)始年份最早在2007年，多數(shù)是2008年。山東省對(duì)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償模式是收支兩條線管理。由此可知非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有8個(gè)也實(shí)行了收支兩條線管理，占非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總數(shù)的3%。

國(guó)家基本藥物制度實(shí)施情況在被調(diào)查的43個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，26個(gè)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，占60．5%，其余17個(gè)沒(méi)有實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，占39．5%。其中14個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施國(guó)家基本藥物制度10個(gè)，占71．4%，而29個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)施國(guó)家基本藥物制度16個(gè)，占55．2%，見(jiàn)表4。由此可見(jiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度方面明顯高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，這與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由政府辦比例較高有關(guān)。執(zhí)行基本藥物目錄情況目前采用的基本藥物目錄分為三種，即國(guó)家基本藥物目錄、省級(jí)增補(bǔ)目錄、地市增補(bǔ)目錄。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行國(guó)家基本藥物目錄、省級(jí)增補(bǔ)目錄、地市增補(bǔ)目錄的比例分別占74．4%，79．1%，41．9%。執(zhí)行國(guó)家基本藥物目錄、省級(jí)增補(bǔ)目錄的比例高于實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的比例，說(shuō)明有些機(jī)構(gòu)雖然沒(méi)有實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，但使用了國(guó)家基本藥物目錄、省級(jí)增補(bǔ)目錄。藥品零差價(jià)銷售制度實(shí)施情況43個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，執(zhí)行藥品零差價(jià)銷售的有36個(gè)，占被調(diào)查機(jī)構(gòu)的83．7%。見(jiàn)表6。零差價(jià)銷售的機(jī)構(gòu)比例還是相當(dāng)高的。目前已開(kāi)始實(shí)施基本藥物制度的26個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其藥品全部按照“零差價(jià)”銷售［1］。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的舉辦主體呈現(xiàn)多樣化局面除政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)外，非政府辦衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占55．8%。說(shuō)明現(xiàn)階段非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)成為基層衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，這說(shuō)明國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)資源進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策起了作用。特別是2011年國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)的通知》，對(duì)社會(huì)資金辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的政策導(dǎo)向作用更明顯。醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中進(jìn)一步推廣目前社區(qū)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)包括“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)”、“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”、“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”。在本次調(diào)查43個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)占69．8%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)占67．4%，因?yàn)楸敬握{(diào)查大多數(shù)是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，因此涉及的新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)較少僅占11．6%。醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)沒(méi)有全面覆蓋，限制了醫(yī)療需求者的就醫(yī)意愿，分流了基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量，影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入。繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用是今后政府要進(jìn)一步推廣的工作。

進(jìn)一步推進(jìn)收支兩條線管理的覆蓋面本次調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站都是具有社會(huì)公益性質(zhì)的非營(yíng)利性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。到2010年底這些非營(yíng)利性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采用收支兩條線管理的占62．8%，沒(méi)有采用的占37．2%。山東省對(duì)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取的補(bǔ)償模式是收支兩條線管理，多數(shù)是2008年左右開(kāi)始。從調(diào)查結(jié)果來(lái)看，非政府辦機(jī)構(gòu)“收支兩條線管理”政策覆蓋面較政府辦機(jī)構(gòu)偏窄，加大對(duì)非政府辦機(jī)構(gòu)“收支兩條線管理”的覆蓋面更有效地實(shí)現(xiàn)社會(huì)公益性和公平性。執(zhí)行國(guó)家藥品政策比較積極，以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象相對(duì)緩解國(guó)家關(guān)于控制藥品價(jià)格的政策包括“國(guó)家基本藥品制度”和“藥品零差價(jià)銷售政策”。其中相應(yīng)實(shí)施的“基本藥品目錄”分為三種，即國(guó)家基本藥物目錄、省級(jí)增補(bǔ)目錄、地市增補(bǔ)目錄。這三個(gè)方面政策的作用就是要控制藥價(jià)水平，減少居民藥品上的支出，控制以藥養(yǎng)醫(yī)的情況。調(diào)查結(jié)果顯示，山東的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在執(zhí)行國(guó)家藥品政策方面比較積極。

在調(diào)查的機(jī)構(gòu)中83．7%執(zhí)行藥品零差價(jià)銷售的銷售政策。實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的占60．5%。采用基本藥物目錄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行國(guó)家基本藥物目錄、省級(jí)增補(bǔ)目錄、地市增補(bǔ)目錄的比例分別占74．4%，79．1%，41．9%。執(zhí)行國(guó)家基本藥物目錄、省級(jí)增補(bǔ)目錄的比例高于實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的比例，說(shuō)明有些機(jī)構(gòu)雖然沒(méi)有實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，但使用了國(guó)家基本藥物目錄、省級(jí)增補(bǔ)目錄。

政府應(yīng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行相關(guān)政策情況進(jìn)行評(píng)估［1］，通過(guò)這個(gè)辦法可促進(jìn)相關(guān)政策的執(zhí)行，并發(fā)現(xiàn)執(zhí)行中的問(wèn)題并總結(jié)改進(jìn)。積極鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，有利于擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面。非政府辦衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的參與除健全了基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)，另一個(gè)重要作用是促進(jìn)了機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)，為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展帶來(lái)了活力，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的效率，也有利于促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的提高。與此同時(shí)，要引導(dǎo)和規(guī)范這類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)，防止打著公益的旗號(hào)，進(jìn)行營(yíng)利為目的的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。積極發(fā)揮政府在執(zhí)行政策和制度方面的主導(dǎo)作用，推動(dòng)基本藥物制度等政策在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)落實(shí)，解決我省基本藥物配置率較低的狀況［2］，進(jìn)一步降低居民藥費(fèi)支出。

全面推廣收支兩條線，進(jìn)一步控制醫(yī)療過(guò)程中的逐利行為，減少居民看病的支出。將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全部納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療單位［3］。本次調(diào)查顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)并沒(méi)有全面覆蓋，限制了醫(yī)療需求者的就醫(yī)意愿，分流了基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量，影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入［4，5］。繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全部納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療單位，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用是今后政府要進(jìn)一步推廣的工作。