本文作者：李奇 祝益民 盛小奇 肖政輝 李愛勤 單位：湖南省兒童醫院

兒童醫療服務能力尚需完善

不同級別的兒科醫療衛生機構在功能上重疊、資源上非良性競爭，體系層次不清晰：(1)全國除部分省會城市和地級市擁有獨立設置的兒童專科醫院外，各級兒童專科醫院、綜合醫院兒科的醫療技術和配套設施參差不齊；(2)各級兒科醫療機構提供的服務重疊，三級醫療衛生機構與二級、一級醫療衛生機構在基礎衛生服務上相互競爭，僅僅只是醫療衛生機構間掌握衛生資源和提供多樣服務多寡的區別。全國大部分兒童醫院建設于20世紀五六十年代，發展起點偏低（占地少、規模小）、基礎設施陳舊、醫療設備短缺、人才嚴重匱乏、運營成本較高（投入少、收費低、消耗大、風險高）、兒童家庭經濟承受力大（欠費、棄嬰等）、兒科醫療收費項目無特殊傾斜等諸多因素成為制約兒童專科醫院發展的瓶頸。新醫改方案要求公立醫院實行醫藥分開、取消藥品加成，進一步嚴格控制藥品比例，而絕大多數兒童醫院藥品收入占總收入比例在40％以上，醫院收入結構徹底打破，主要收入渠道“斷流”將影響醫院長遠發展。

20世紀90年代中期，全國綜合醫院兒科呈現就診患兒數量減少態勢，其床位數由1995年的5萬余張下降到2005年的4.2萬張[1]，極大地阻礙了兒科事業的健康發展和服務能力的提升。進入21世紀，各級綜合醫院兒科因收費水平較低、業務收入明顯低于其他科室，醫護人員配置等人力資源成本普遍高于其它臨床科室等原因，日益淪落為醫院的“邊緣”科室，床位配置逐步“萎縮”，部分被迫撤銷。即使一些醫院能按照衛生部規定設立兒科，也時常面臨著病源、資金和人力的匱乏。數據顯示[1]，全國執業（助理）醫師232.92萬人，而占人口總數17.32%的兒童，卻只有占執業醫師總數4.2%和執業助理醫師總數2.1%的專業兒科醫師。長期以來，兒科不受重視的現狀導致兒科專業醫師培養不足、流失嚴重；與其他專業相比，兒科醫生工作負擔重、職業風險高、福利待遇低，導致絕大多數優秀的醫學生畢業時都不選擇兒科，原兒科專業人才也紛紛跳槽轉行，最終形成總量減少、結構不合理的局面，難以完成正常門診和病房診療工作。

兒科醫學的發展面臨挑戰

隨著人們生活水平的提高、生存環境的改變、醫療技術的介入，兒童疾病譜每隔20年左右會發生較為明顯的變化。近年來，由于衛生管理和計劃免疫的改進，小兒急性傳染病和腸胃病的發病比例明顯減少，而呼吸道感染、先天畸形、心臟病、血液病、惡性腫瘤、急性中毒、意外事故卻躍居前位[2]。一方面由于醫療資源配置存在不公平性，地域、貧富、規模之間的兩極分化現象愈演愈烈，基層醫院缺少資金設備，吸引不到醫技人才，老百姓只好跋山涉水到城市、大醫院就醫。另一方面，隨著經濟發展和社會進步，交通、信息等求醫條件改善，兒科新技術的應用推廣，社會醫療保障體系的健全，獨生子女和優生優育政策使得家長們愿意在孩子的疾病診治和預防保健方面投入更多的精力和金錢，不同經濟層面的人群開始出現了不同的醫療需求，刺激更專業和更人性化的兒科診治服務和高質量的醫療保健需求不斷產生。兒科號稱“啞科”，患兒不會自己表述病情，也不能像成人一樣檢查和用藥，主要靠癥狀和醫生經驗來判斷病情，容易發生誤診漏診事故；兒科疾病具有起病急、病情重、變化快、死亡率高等特點，若醫療服務與患兒家屬需求之間存在差距，極易引發醫患矛盾或醫療糾紛，既耗費醫院人力、物力、財力，也會對醫院聲譽造成損失。

兒童就醫除受醫院規模、醫務人員數量等醫療資源偏少的限制外，一定程度上還受兒科疾病季節性特點的影響。由于綜合醫院兒科“萎縮”而導致兒科總收治容量、診治能力的減少超過了兒童專科醫院的診治容量、診治能力的增長，因此，加強統籌規劃、加大政策扶持、增加財政投入、合理重整綜合醫院兒科的現有醫療資源、組建更多的兒童專科醫院和規范化的兒科病房，亟為迫切。兒科也是整個醫療急救體系里的重要環節，區域性兒童急救中心在突發公共衛生事件和重大疾病醫療救治工作中發揮著越來越重要的作用。近幾年，大規模傳染病接連爆發，汶川地震、三氯氰胺奶粉等天災人禍不時發生，暴露出公共衛生事件處置對兒童救治體系的忽略和區域性120及緊急救援中心對兒童救治能力的滯后，給兒童應急救治敲響了警鐘。

新醫改條件下對兒童醫療服務體系建設的思考

深化醫藥衛生體制改革，重中之重是要保證公立醫院的公益性[5]。討論兒童醫療服務，首先需破解兒童“看病難、住院難”的問題，推進公立醫院服務體系的完善和發展。兒科學是迄今臨床醫學中惟一按人的生命過程（年齡段）縱向劃分的學科。傳統兒科服務對象限于14歲以下兒童。2002年在北京召開的第23屆國際兒科大會，明確將兒科的服務對象定為18歲以下（自胎兒到青春期）人群，研究范圍相應擴展了兩個領域，即胎兒科學和青春期兒科學[6]。隨著全球災害（如水災、火災、震災等）的不斷攀升，約50%受害者是兒童，因此適應有關災害和緊急事件中兒童救援和健康保護的“災害兒科學”也發展為兒科學分支，并被政府所重視。因此拓寬研究領域，能為我們帶來更全面的服務項目和更深層次的探索空間，提高我們的救治能力。任何一個國家的公立醫院，都不可能將初級醫療衛生服務、住院手術以及高級醫療服務等職能全部承擔。因此，建立分級醫療、急慢分治的醫療模式是必要的。就兒童醫療服務體系而言，應規范推進分層分級就醫理念，即第一層是社區和農村醫療衛生服務中心、衛生站、社區(村)衛生室、鄉鎮醫院，負責初級醫療衛生服務，以門診為主；第二層次是區域性的綜合性醫院，以住院和手術為主；第三層次才是提供高端服務和特殊服務的綜合型兒童專科醫院。

日前，衛生部已在積極完善我國醫療服務體系，采取了優先發展縣醫院、區域醫療中心建設和國家臨床重點專科建設等措施。結合國家政策趨勢，可以考慮從整合省會城市醫療資源配置出發，推動各省市制定和實施區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，明確兒科醫療機構的數量、規模、布局和功能；由國家測評建立若干個區域性兒科醫療中心，主要解決兒童基本醫療公平問題。鼓勵、支持和引導社會資本興辦兒科醫療機構，加快形成多元化辦醫格局，爭取讓一半以上的兒童向社區和基層醫療機構分流，解決就診和住院問題。同時國家應加大對兒童醫院、綜合醫院兒科的財政投入比例，加大設立兒科教育、培訓和研究的專項經費和項目資助，兒科醫師及亞專科醫師培訓費用由政府來承擔；改善兒科基礎設施（場地、基建、設備、日常運營和人頭費等）和就診條件，減少醫院建設發展中的經濟壓力；酌情提高兒科服務收費標準或提高財政撥款力度，使醫院收支結余能更多用于改善兒科醫護人員待遇，提高兒科對醫師的吸引力。在綜合醫院建立向兒科醫師傾斜的內部人事分配制度，增加兒科醫務人員的工作量補貼等。落實國家醫療援扶政策，對口支援基層醫院，幫助基層醫院迅速提高診療水平，讓常見病、多發病患兒在家門口放心就醫。