作者：魯盛康 單位：湖北第二師范學(xué)院數(shù)學(xué)與數(shù)量經(jīng)濟(jì)學(xué)院

一、引言

遏制醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。而造成“看病貴”的原因:一是醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生價格體系調(diào)整和通貨膨脹等不可避免的因素;二是源于過度市場化、藥品流通領(lǐng)域存在的頑疾和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后等不合理因素。本文僅從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策的角度對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)提供行為加以分析，以窺探“看病貴”的成因。

二、“看病貴”成因分析

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策是國家在社會發(fā)展領(lǐng)域里宏觀經(jīng)濟(jì)政策的組成部分，是政府發(fā)展和管理衛(wèi)生事業(yè)的重要手段，它同政策、經(jīng)濟(jì)制度和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有著密切的關(guān)系。其主要形式有財(cái)政政策、保障政策和管制。

(一)財(cái)政政策

衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政政策主要包括:財(cái)政補(bǔ)助、稅收、轉(zhuǎn)移支付和公共供給。公共供給一般適用于外溢性很強(qiáng)的公共衛(wèi)生領(lǐng)域。我國公立醫(yī)院主要受前三者影響。建國以來，我國的財(cái)政補(bǔ)助大致經(jīng)歷了“統(tǒng)收統(tǒng)支”、“全額管理，差額補(bǔ)助”、“統(tǒng)收統(tǒng)支、全額管理、定額補(bǔ)助”和“預(yù)算包干，定項(xiàng)補(bǔ)助，結(jié)余留用”等四個階段。補(bǔ)助的范圍由全額補(bǔ)助過渡到定額、定項(xiàng)補(bǔ)助;補(bǔ)助的主體由中央財(cái)政讓位于地方財(cái)政，采用“分級包干”的方式。補(bǔ)償責(zé)任的下移始于20世紀(jì)80年代的分稅財(cái)政體制改革，定型于1988年的預(yù)算包干方式。各級政府間的支出責(zé)任重新劃分，中央將更多的支出職責(zé)交給了地方。補(bǔ)助形式主要發(fā)展成包死基數(shù)和核定基數(shù)，比例遞減兩種。

無論何種補(bǔ)助形式，醫(yī)院的補(bǔ)償一直處于不足的狀態(tài)。特別是改革開放初期，情況更為嚴(yán)重。社會主義市場化改革促進(jìn)了國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，但對醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生了一定的沖擊。一方面醫(yī)療衛(wèi)生原材料價格飛速上漲;為體現(xiàn)福利性，醫(yī)院依然維持低價運(yùn)行，致使虧損更為嚴(yán)重;另一方面，其他行業(yè)員工的經(jīng)濟(jì)收入大幅提升，與醫(yī)務(wù)人員一直沿用的薪酬標(biāo)準(zhǔn)形成巨大反差。醫(yī)院行業(yè)的發(fā)展明顯落后于其他部門，服務(wù)提供能力不能滿足民眾日益增長的就醫(yī)需求。借鑒企業(yè)改革成功經(jīng)驗(yàn)，衛(wèi)生部、財(cái)政部下發(fā)了《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理暫行辦法(修改稿)》、《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)有關(guān)問題的意見》等系列文件。旨在通過增加服務(wù)項(xiàng)目，以藥養(yǎng)醫(yī)等方式，讓醫(yī)院自己解決收入不足的問題;采用讓度盈余索取權(quán)的手段，允許醫(yī)務(wù)人員采取超額勞動或業(yè)余服務(wù)的方式獲得額外收入，以穩(wěn)定醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的人心，提高醫(yī)院效率。其后還試行承包經(jīng)營、藥品加成銷售等方法來激勵醫(yī)院提高服務(wù)效率，準(zhǔn)許醫(yī)院用預(yù)算外收入彌補(bǔ)財(cái)政撥付預(yù)算內(nèi)的不足，緩和“看病難”的矛盾?？陀^來說，此階段的衛(wèi)生財(cái)政政策有其形成的特定歷史原因。改革開放前期，國家既面臨大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)的難題，又面對醫(yī)療資源總量匱乏，人民群眾“看病難”的矛盾，在財(cái)力拮據(jù)的情況下，本著效率優(yōu)先，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的初衷，采取分權(quán)讓利的辦法，通過醫(yī)院自謀發(fā)展的手段來緩解醫(yī)療服務(wù)供給嚴(yán)重不足的局面，可能是當(dāng)時惟一的選擇。實(shí)際上，它在一定程度上的確非常奏效。醫(yī)院由于獲得了部分經(jīng)營自主權(quán)和剩余索取權(quán)，積極性大增，工作效率和醫(yī)院的規(guī)模得到較快的提高和增長。其后隨國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國家為保證對醫(yī)院的補(bǔ)助力度，提出中央和地方政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入要隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐年增加，增加幅度不低于財(cái)政支出的增長幅度。但統(tǒng)計(jì)資料表明，衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)與同期財(cái)政支出相比處于明顯的滯后狀態(tài)。1991年至2003年間，僅有2年的衛(wèi)生事業(yè)投入保持與財(cái)政支出同比增長［1］。受之影響醫(yī)院實(shí)際得到的財(cái)政補(bǔ)助與正常經(jīng)營支出之間的差額逐年擴(kuò)大。

財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的重點(diǎn)是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，醫(yī)院始終不是其青睞的對象。各級醫(yī)院的轉(zhuǎn)移支付始于20世紀(jì)50年代設(shè)立的病人欠費(fèi)基金。1979年國家將病人欠費(fèi)基金從財(cái)政補(bǔ)助中剔除，改由醫(yī)院自行承擔(dān)。直至本世紀(jì)初，由于社會貧富差距的加大，各地零星出現(xiàn)由地方政府組織，采用專項(xiàng)醫(yī)療補(bǔ)助的形式，對部分貧困人口實(shí)施轉(zhuǎn)移支付。全國則在2003年頒布的《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》中才再次提到，中央財(cái)政通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付對中西部貧困地區(qū)農(nóng)民和貧困家庭就醫(yī)需求給予適當(dāng)支持。但操作層面的細(xì)則至今未出臺。醫(yī)院補(bǔ)助尚且不足，力所能及的無非是減免掛號費(fèi)、診療費(fèi)之類收費(fèi)較便宜的項(xiàng)目。稅務(wù)體制改革以來，無論何種所有制形式的非營利性醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)均可享受免稅待遇。同時，為吸引社會資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，發(fā)展當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行業(yè)，各級財(cái)政在稅收方面也給予營利性醫(yī)院較大的優(yōu)惠政策。如:浙江、甘肅等省都對新開業(yè)的民營醫(yī)院實(shí)行三年的免稅政策。這大大促進(jìn)了民營醫(yī)院的發(fā)展，拓寬了衛(wèi)生領(lǐng)域的資金渠道，滿足了居民不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求。

縱觀我國的財(cái)政政策和實(shí)際運(yùn)行的效果，不難看出，國家對醫(yī)院的財(cái)政支持力度是相當(dāng)有限的。原因一是我國的財(cái)政稅入不充裕;二是部分決策者過分看中經(jīng)濟(jì)發(fā)展粗放式的規(guī)模，忽視了醫(yī)療衛(wèi)生是保證經(jīng)濟(jì)持續(xù)、平穩(wěn)發(fā)展的存量投資。其次，補(bǔ)助數(shù)額僵化不變，在經(jīng)濟(jì)和物價指數(shù)都迅速增長的年代，多年不變的預(yù)算包干結(jié)果，致使醫(yī)院獲得的政府事業(yè)經(jīng)費(fèi)在消除通貨膨脹因素后，實(shí)際所得越來越小。將市場機(jī)制引入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，的確促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展，但醫(yī)院也必然會彰顯競爭和營利的特性。出于生存的本能，必須追求經(jīng)濟(jì)利潤。現(xiàn)實(shí)中，財(cái)力薄弱的地方，部分醫(yī)院曾被完全強(qiáng)行推向市場［2］。為鼓勵創(chuàng)收，一些醫(yī)院對內(nèi)部分配制度進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整，將創(chuàng)收與小集體收益掛鉤，實(shí)行綜合目標(biāo)責(zé)任制或科室全成本核算。醫(yī)務(wù)人員的工資、獎金都要隨工作量、凈收益掛鉤。如此，經(jīng)濟(jì)利益誘導(dǎo)作用的不斷強(qiáng)化，創(chuàng)收逐步演變?yōu)獒t(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的主動行為。醫(yī)院為了發(fā)展，職工為了完成任務(wù)，供給誘導(dǎo)消費(fèi)，不合理的醫(yī)療行為成為必然。究其原由，管理方式轉(zhuǎn)變之際，沒有明確各級政府和各職能部門之間對醫(yī)院的管理的責(zé)任、相關(guān)的事權(quán)與財(cái)權(quán)，造成對醫(yī)院監(jiān)管的缺位。更糟糕的是，政策獲準(zhǔn)醫(yī)院取得了部分經(jīng)營盈余的分配權(quán)，完全違背了非營利性組織不可分配約束的限制，從而使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員在面對自身利益和患者利益時產(chǎn)生矛盾，置之于契約失靈的道德風(fēng)險之下。道德的約束力是相當(dāng)有限的，最終的結(jié)果只能是供給誘導(dǎo)消費(fèi)，造成“看病貴”。

(二)保障政策