社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展試圖以政府直接供給的形式滿足公眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，但公益性的提高是否會犧牲醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率一直是各種醫(yī)改政策爭論的焦點(diǎn)之一。而效率的改進(jìn)則是以對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的可計(jì)量和可考核程度為前提，如果不能對服務(wù)提供者團(tuán)隊(duì)成員的工作數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行有效的甄別和考核，就無法形成有效的激勵機(jī)制。因此，作為全國較早的新醫(yī)改試點(diǎn)地區(qū)，上海市長寧區(qū)一直試圖對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行完善，特別是引入全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式之后應(yīng)如何細(xì)化之以提高團(tuán)隊(duì)成員的激勵水平是制度創(chuàng)新的關(guān)鍵點(diǎn)。新的制度必須有新的服務(wù)模式與之相適應(yīng)，服務(wù)模式也決定了制度設(shè)計(jì)和政策調(diào)整的方向。家庭醫(yī)生制服務(wù)模式是社區(qū)衛(wèi)生全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的深化和發(fā)展。2011年4月，上海市首個“家庭醫(yī)生工作室”在周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“周家橋衛(wèi)生中心”）成立。通過工作室這一服務(wù)載體的實(shí)踐探索，家庭醫(yī)生制服務(wù)模式顯然重塑和優(yōu)化了社區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。本文將對“家庭醫(yī)生工作室”這一新興服務(wù)模式的制度含義及其影響進(jìn)行分析。

一、研究的背景與意義

2005年起，以北京、上海、杭州、成都等城市引領(lǐng)的新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，抓住了衛(wèi)生體制改革中“公益性問題”這一癥結(jié)，并圍繞著社區(qū)衛(wèi)生公益性實(shí)施了一系列體制機(jī)制改革，為國家新醫(yī)改找到了重要突破口。2006年，國務(wù)院召開社區(qū)衛(wèi)生工作會議，審議通過了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，明確了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體方向、基本原則和執(zhí)行框架。2010年下半年開始，上海、北京、武漢等城市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中，先后提出“家庭醫(yī)生”服務(wù)的概念。2011年國發(fā)〔2011〕23號文《國務(wù)院關(guān)于全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，從全科醫(yī)生制度頂層設(shè)計(jì)上描繪了全科醫(yī)生制度的藍(lán)圖。2005年底，作為上海市首批實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點(diǎn)的長寧區(qū)，率先創(chuàng)新推廣全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式，并推行家庭簽約制服務(wù)，但當(dāng)時的服務(wù)基礎(chǔ)、人才隊(duì)伍、政策環(huán)境尚不能完全支持簽約制服務(wù)；上海徐匯、閔行、青浦、金山等區(qū)也從2007年起開始從不同角度探索“責(zé)任制醫(yī)生”的健康管理模式；2008年，長寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先在區(qū)內(nèi)試點(diǎn)居委責(zé)任制醫(yī)生健康管理模式探索；2009年，家庭健康責(zé)任制工作納入?yún)^(qū)衛(wèi)生局重點(diǎn)工作，并制定《長寧區(qū)家庭健康責(zé)任制工作實(shí)施方案》，在全區(qū)試點(diǎn)探索；2010年8月10日，在“城市與健康國際論壇”上，上海市副市長沈曉明首次提出上海將全面推行建立家庭醫(yī)生制度；2011年，上海配合國家新醫(yī)改方案，試點(diǎn)推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)工作，試點(diǎn)家庭醫(yī)生制就是其中一項(xiàng)，全市有10個區(qū)縣參與試點(diǎn)工作。

長寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為上海市最早試點(diǎn)家庭醫(yī)生制服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之一，早在2008年下半年，在全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式基礎(chǔ)上，開始實(shí)施全科醫(yī)生居委責(zé)任制工作模式試點(diǎn)，并于2009年6月在中心全面試點(diǎn)。目前，中心家庭醫(yī)生18名，分別承擔(dān)19個居委會的家庭醫(yī)生制服務(wù)。2011年4月，成立全市首個家庭醫(yī)生工作室——“陳華工作室”。在上海尤其是長寧區(qū)，家庭醫(yī)生制服務(wù)模式已經(jīng)成為未來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展內(nèi)涵深化的方向和共識，國家對全科醫(yī)生制度的設(shè)計(jì)更進(jìn)一步明確了發(fā)展目標(biāo)。正當(dāng)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的探索熱火朝天地進(jìn)行時，周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先提出了“家庭醫(yī)生工作室”的概念，并迅速得到了政府、輿論的響應(yīng)，業(yè)內(nèi)的關(guān)注以及居民的認(rèn)同。那么，家庭醫(yī)生工作室的成立究竟是一種必然還是一種偶然，是一種可行的操作模式還是一種暫時性的炒作手段？回答上述問題需要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程及家庭醫(yī)生工作室成立的背景上進(jìn)行分析。

二、家庭醫(yī)生制服務(wù)的實(shí)踐需要服務(wù)載體來適應(yīng)

家庭醫(yī)生工作室是社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展和全科理念深入實(shí)踐的產(chǎn)物。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在國內(nèi)起步較晚，大體經(jīng)歷了以功能轉(zhuǎn)型為主的框架建設(shè)期、以公益性改革為主的體制機(jī)制改革期、以家庭醫(yī)生制度建設(shè)為主的內(nèi)涵發(fā)展期等三個時期，而在三個不同時期，衛(wèi)生服務(wù)的載體也隨之發(fā)生變化。在框架建設(shè)期期，地段醫(yī)院、部分二級醫(yī)院及企業(yè)醫(yī)院等逐步轉(zhuǎn)型成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并逐漸成立了“三科一室”的工作模式，即醫(yī)療康復(fù)科、預(yù)防保健科、后勤保障科及辦公室。然而，這僅僅是功能定位的調(diào)整，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)載體并未發(fā)生變化，仍然是內(nèi)科、外科等專科。

（一）在體制機(jī)制改革期，社區(qū)衛(wèi)生逐漸引入全科理念，提出“六位一體”的服務(wù)理念然而在當(dāng)時，還沒有真正意義的全科醫(yī)生，只能通過組建全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，即由若干經(jīng)過短期全科崗位培訓(xùn)后的專科醫(yī)生和若干名公共衛(wèi)生人員、社區(qū)護(hù)士組成全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過知識的整合及專業(yè)的互補(bǔ)來達(dá)到服務(wù)的整合，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原來的專科醫(yī)生轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生后，而客觀上卻沒有真正涵義上的全科醫(yī)生的矛盾。全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、全科診室等載體，為社區(qū)居民提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。隨著社區(qū)衛(wèi)生改革的不斷深化，規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生不斷充實(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的隊(duì)伍中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人群的不斷擴(kuò)大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容不斷拓展，社區(qū)居民的健康需求水平不斷提高，全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)“醫(yī)”“防”分家、專業(yè)化分工的弊端開始逐步顯現(xiàn)，“六位”難以真正“一體”。“防”“治”分工也局限了全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)效率與服務(wù)效果的發(fā)揮，全科醫(yī)生往往除了家庭病床、出診等醫(yī)療服務(wù)外，較少參與預(yù)防保健等公共衛(wèi)生工作，例如，管理慢性病患者的是社區(qū)的預(yù)防保健人員，給慢性病患者診療開藥的是社區(qū)全科醫(yī)生，即浪費(fèi)了人力資源，又降低了服務(wù)效率。這也促使了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展逐步進(jìn)入內(nèi)涵發(fā)展期。據(jù)此，周家橋衛(wèi)生中心率先試點(diǎn)實(shí)施全科醫(yī)生居委責(zé)任制管理，明確一個家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)1個居委，2500～3500服務(wù)人口，從而促進(jìn)全科醫(yī)生下沉社區(qū)，探索居委責(zé)任制醫(yī)生（家庭醫(yī)生雛形）工作模式，家庭醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任居委所在的慢性病患者、離休干部、早期歸僑、獨(dú)居老人、殘疾人等重點(diǎn)管理對象的基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)，并參與居委健康自我管理小組活動，落實(shí)防治結(jié)合的一體化管理。隨著居委責(zé)任制醫(yī)生工作的不斷深化和家庭醫(yī)生制服務(wù)概念的提出，居委責(zé)任制的全科醫(yī)生開始逐步向職業(yè)化的全科醫(yī)生過渡。家庭醫(yī)生制服務(wù)的特點(diǎn)是以建立契約式服務(wù)關(guān)系為基礎(chǔ)，以健康為核心，以需求為導(dǎo)向，以就近服務(wù)為原則，為居民提供防治結(jié)合又具個性化的衛(wèi)生服務(wù)。而健康不僅包括生理健康，而且包括心理和社會適應(yīng)能力的健康；居民的需求導(dǎo)向則是希望家庭醫(yī)生能提供有價值的衛(wèi)生服務(wù)，只有這樣才能保持契約式服務(wù)關(guān)系的延續(xù)；有價值的衛(wèi)生服務(wù)也必然是因人而異、具有個性化的衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生制服務(wù)的就近原則也局限了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作用的發(fā)揮。這種新的服務(wù)特點(diǎn)必然催生一種新的服務(wù)載體與其相適應(yīng)。“家庭醫(yī)生工作室”的提出，既具有創(chuàng)新性，又為家庭醫(yī)生制服務(wù)尋找到了人性化、個性化的服務(wù)載體。