1病案首頁(yè)質(zhì)控點(diǎn)的設(shè)立

該院病案首頁(yè)有135個(gè)信息點(diǎn)，由于“費(fèi)用信息”由信息系統(tǒng)直接導(dǎo)入，不需要醫(yī)師填寫(xiě)，所以《評(píng)分表》中剔除了“費(fèi)用信息”。該院醫(yī)務(wù)處在制作《評(píng)分表》之前做了大量的前期調(diào)研工作，針對(duì)“患者基本信息”、“診斷及治療信息”和“轉(zhuǎn)歸及質(zhì)控信息”中容易填錯(cuò)的部分設(shè)置了20個(gè)質(zhì)控點(diǎn)。為了更有效地量化評(píng)估病案首頁(yè)的質(zhì)量，按照各個(gè)信息點(diǎn)的重要程度，給每一項(xiàng)都賦予了分值。有些質(zhì)控點(diǎn)并不僅僅是檢查病案首頁(yè)，比如涉及到“診斷信息”的部分，需要同時(shí)核查病程記錄；有關(guān)“損傷中毒”和“過(guò)敏藥物”的質(zhì)控點(diǎn)，需要同時(shí)核查入院記錄；有關(guān)“病理診斷”和“信息吻合度”的質(zhì)控點(diǎn)，需要同時(shí)核查各項(xiàng)檢查單和知情同意書(shū)。這份《病案首頁(yè)檢查評(píng)分表》操作簡(jiǎn)便，在有限的時(shí)間和人力資源的情況下，能夠快速檢查整份病歷的質(zhì)量，識(shí)別病歷中存在的突出問(wèn)題，使整改工作更有針對(duì)性。

2缺陷原因分析

患者“身份證信息”缺漏的主要原因是醫(yī)師在問(wèn)診時(shí)不夠有耐心，同時(shí)患者對(duì)身份信息的泄露有顧慮；“診斷符合情況”錯(cuò)誤填寫(xiě)的部分原因是由于“診斷符合情況”是一個(gè)較主觀的指標(biāo)，需要醫(yī)師綜合分析并作出判斷，如果填報(bào)病案首頁(yè)的時(shí)間較短，就會(huì)影響判斷的準(zhǔn)確性；“主要診斷”的選擇方面，該院醫(yī)師對(duì)主要診斷理解不足，主診斷應(yīng)選擇“對(duì)身體危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷”；該院的“病理號(hào)”“、損傷中毒的外部原因”、“過(guò)敏藥物”漏填較多的原因主要是醫(yī)師在填報(bào)病案首頁(yè)時(shí)沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)病程，或者患者出院時(shí)，正式的病理報(bào)告還未出具，影響醫(yī)師的填報(bào)質(zhì)量。

3加強(qiáng)學(xué)習(xí)考核

針對(duì)該院住院病案首頁(yè)存在的缺陷，該院醫(yī)務(wù)處將衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《新版住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明》摘錄了18條掛在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，供各臨床科室下載學(xué)習(xí)。醫(yī)務(wù)處采取電話考核加筆試的方式，每月隨機(jī)抽取30名醫(yī)師進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果記入了醫(yī)療行為檔案。醫(yī)務(wù)處設(shè)立專門(mén)的咨詢電話，解答醫(yī)師在病案書(shū)寫(xiě)方面的疑難問(wèn)題。

4限期整改免于處罰

該院醫(yī)務(wù)處將發(fā)現(xiàn)的重要缺陷病案在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上公布，要求限期整改。在限定日期前上交整改表的科室和個(gè)人免于處罰，逾期不整改的扣除醫(yī)療行為分0.5分并處罰金500元（全年的醫(yī)療行為分為12分，醫(yī)療行為分與醫(yī)師的晉升、評(píng)級(jí)、推優(yōu)掛鉤）。醫(yī)療行為分扣除6分以上的待崗一個(gè)月，學(xué)習(xí)考核后重新上崗。該院醫(yī)務(wù)處以前組織的質(zhì)控，都是掛網(wǎng)公示后直接處罰，沒(méi)有給醫(yī)師改正錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)，往往引起醫(yī)師的情緒抵抗。而此次采用限期整改不處罰的措施得到了臨床科室的積極回應(yīng)，整改反饋迅速，比單純的處罰更人性化。

5建立循環(huán)把關(guān)制度

病案首頁(yè)的質(zhì)量涉及到：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任、責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士、編碼員等。病案首頁(yè)的質(zhì)量由多個(gè)環(huán)節(jié)的人員共同把關(guān)，各環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)核查上一級(jí)信息的準(zhǔn)確、真實(shí)性，形成一個(gè)循環(huán)監(jiān)督的機(jī)制。循環(huán)把關(guān)的機(jī)制使各個(gè)環(huán)節(jié)有機(jī)地結(jié)合在一起，各個(gè)部門(mén)既對(duì)本部門(mén)的工作負(fù)主責(zé)，同時(shí)也對(duì)上一個(gè)環(huán)節(jié)的工作負(fù)連帶責(zé)任。病案編碼員是病案首頁(yè)的終末把關(guān)者，其質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的缺陷病案實(shí)行雙反饋的制度，既反饋給臨床科室，同時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)處。

6督促各項(xiàng)檢查單的及時(shí)歸檔工作

檢查單的延期歸檔會(huì)影響病案首頁(yè)信息的完整性和真實(shí)性，加強(qiáng)檢查單的歸檔工作，做到及時(shí)、真實(shí)、完整，會(huì)大大提高病案首頁(yè)的質(zhì)量。醫(yī)務(wù)處與信息中心一起對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告的出具時(shí)限進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)延遲發(fā)報(bào)告的科室和個(gè)人掛網(wǎng)公示并有相應(yīng)的處罰措施。

7及時(shí)反饋

信息反饋是期中和期末質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。反饋分三個(gè)步驟：（1）每日反饋各個(gè)環(huán)節(jié)在檢查上一個(gè)環(huán)節(jié)的信息時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題每日反饋，并制作反饋記錄本，把容易忽視的缺陷記錄下來(lái)。（2）每月反饋每月醫(yī)務(wù)處組織病案首頁(yè)質(zhì)量檢查，對(duì)重點(diǎn)科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上公示并處罰。（3）階段性評(píng)估每3月做一次階段性的評(píng)估工作，評(píng)價(jià)整改工作的成效，并制定下一季度的質(zhì)量目標(biāo)和改進(jìn)措施。

作者：李文峰 曹慕慧 單位：武漢大學(xué)中南醫(yī)院