一、推行模式比較

1、醫(yī)責(zé)險(xiǎn)模式

醫(yī)責(zé)險(xiǎn)模式主要包括組織模式和實(shí)施模式，其中組織模式分為商業(yè)保險(xiǎn)、互助保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)3種；實(shí)施模式分為強(qiáng)制和自愿兩種。全球比較典型的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)模式主要有3種。可見，各個(gè)國家根據(jù)自己不同的國情都建立了不同的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)模式。我國醫(yī)責(zé)險(xiǎn)采用商業(yè)保險(xiǎn)的組織模式和自愿投保的實(shí)施模式。如北京市通過招標(biāo)方法，選擇了中國人保北京分公司和太平洋保險(xiǎn)有限公司作為其醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的承保單位，達(dá)成了分別獨(dú)立進(jìn)行承保的協(xié)議。在此種模式下，我國醫(yī)責(zé)險(xiǎn)緩慢向前發(fā)展。為了解決我國醫(yī)責(zé)險(xiǎn)保費(fèi)率高，投保、承保積極性不高等現(xiàn)有問題，政府也在不斷尋找新的發(fā)展模式。近年來，在北京、深圳、山西等地開展了強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的試點(diǎn)工作，取得了一些進(jìn)展。

2、交強(qiáng)險(xiǎn)模式

交強(qiáng)險(xiǎn)是我國第一個(gè)通過國家立法形式強(qiáng)制實(shí)施的責(zé)任險(xiǎn)，以“不盈利不虧損”為原則。這種模式在保障受害人能夠依法獲得賠償方面確實(shí)發(fā)揮著有力作用。但據(jù)保監(jiān)會(huì)公布，2011年交強(qiáng)險(xiǎn)承保虧損達(dá)到92億元，5年半累計(jì)虧損高達(dá)287億元。對此，分析原因主要有以下3方面：一是保險(xiǎn)公司經(jīng)營成本過高，2011年交強(qiáng)險(xiǎn)經(jīng)營費(fèi)用為277億元，費(fèi)用率高達(dá)30.4%。實(shí)際上，總計(jì)20%左右經(jīng)營費(fèi)用率是足夠的，這樣就可以節(jié)省92億元，所以保險(xiǎn)公司嚴(yán)格的費(fèi)用控制可以彌補(bǔ)其虧損；二是運(yùn)營中各保險(xiǎn)公司很難將交強(qiáng)險(xiǎn)與商業(yè)車損險(xiǎn)的費(fèi)用區(qū)別開，這樣使得計(jì)算出的交強(qiáng)險(xiǎn)費(fèi)用偏高；三是“前端政府定價(jià)，后端市場經(jīng)營”的模式存在缺陷，很難適應(yīng)市場變化。

二、籌資機(jī)制比較

我國醫(yī)責(zé)險(xiǎn)資金主要來自雙方自愿前提下醫(yī)方向保險(xiǎn)公司繳納的保費(fèi)，費(fèi)率由具有開展醫(yī)責(zé)險(xiǎn)業(yè)務(wù)資質(zhì)的保險(xiǎn)公司擬定。不同模式下的籌資機(jī)制有所不同，如福州市和海南省實(shí)行自愿模式，深圳和北京實(shí)行強(qiáng)制模式。深圳和北京的做法將保險(xiǎn)賠償與醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人利益聯(lián)系起來，引入激勵(lì)機(jī)制，可降低醫(yī)責(zé)險(xiǎn)中潛在的道德風(fēng)險(xiǎn)。但是，由保險(xiǎn)公司擬定保費(fèi)的做法可能會(huì)因保險(xiǎn)公司自身的商業(yè)性質(zhì)而存在費(fèi)率過高問題。交強(qiáng)險(xiǎn)的資金來自投保人所投的保費(fèi)，具有強(qiáng)制性，費(fèi)率由政府統(tǒng)一制定。2007年交強(qiáng)險(xiǎn)開始采用費(fèi)率浮動(dòng)制。道路交通事故的主要信息來源是保險(xiǎn)公司的交強(qiáng)險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)。已經(jīng)建立信息交換平臺(tái)的地區(qū)，通過平臺(tái)實(shí)現(xiàn)費(fèi)率浮動(dòng)；未建立的地區(qū)通過保險(xiǎn)公司之間相互報(bào)盤、簡易理賠、共享查詢系統(tǒng)等方式實(shí)現(xiàn)浮動(dòng)。

三、責(zé)任認(rèn)定比較

1、責(zé)任范圍

醫(yī)責(zé)險(xiǎn)承保的責(zé)任范圍，除了中國人保明文規(guī)定為“因過失發(fā)生的醫(yī)療事故或差錯(cuò)”外，其他保險(xiǎn)公司大多只包括“因過失發(fā)生的醫(yī)療事故”；交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任范圍為機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故造成的人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失。可見，交強(qiáng)險(xiǎn)承保的責(zé)任范圍比醫(yī)責(zé)險(xiǎn)要廣。

2、責(zé)任認(rèn)定過程

公立醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛的途徑主要有醫(yī)患協(xié)商、行政調(diào)解、民事訴訟3種，整個(gè)過程主要由第三方調(diào)處機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)調(diào)，其間往往需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。衛(wèi)生行政部門調(diào)解和法院的審理主要以醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的技術(shù)鑒定為依據(jù)，但是衛(wèi)生行政部門與醫(yī)方“父與子”的關(guān)系以及訴訟的費(fèi)時(shí)、耗力問題使得目前因醫(yī)療事故引起的糾紛不能得到快速、有效地解決，這也是醫(yī)方投保積極性不高的原因之一。近年各地陸續(xù)建立了第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)力圖解決上述問題，這確實(shí)是解決醫(yī)療糾紛政策上的一大進(jìn)步，但由于該機(jī)制還存在諸如調(diào)解規(guī)范不統(tǒng)一等問題，需要進(jìn)一步完善。交強(qiáng)險(xiǎn)中道路交通事故的責(zé)任認(rèn)定相對比較簡單，途徑主要有交警部門的調(diào)解和法院的調(diào)解。

四、啟示

通過前文對醫(yī)責(zé)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)各方面比較，結(jié)合交強(qiáng)險(xiǎn)在政策制定和推行過程中的可取之處與醫(yī)責(zé)險(xiǎn)自身的不足，以二者實(shí)施現(xiàn)狀為基礎(chǔ)，提出發(fā)展醫(yī)責(zé)險(xiǎn)如下建議。

1、政府方面

（1）采用強(qiáng)制性實(shí)施模式。目前，我國醫(yī)責(zé)險(xiǎn)主要采取自愿實(shí)施模式。由于保費(fèi)過高和一些觀念上的因素，其市場需求量較低，而保險(xiǎn)的本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)分散，需求量的不足使得醫(yī)責(zé)險(xiǎn)無法很好地發(fā)揮其分散風(fēng)險(xiǎn)的作用，保險(xiǎn)公司只能通過提高保費(fèi)來維持經(jīng)營，這樣就進(jìn)入惡性循環(huán)，導(dǎo)致保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人對于承保和投保這一險(xiǎn)種的積極性都不高，其根本原因是市場需求量不足。交強(qiáng)險(xiǎn)的強(qiáng)制性使得其不存在風(fēng)險(xiǎn)分散不充分的問題，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)所涉及都是與民生相關(guān)的社會(huì)性問題，在實(shí)施模式上具有可比性。同時(shí)，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)在國內(nèi)一些試點(diǎn)地區(qū)（如北京、深圳、山西）也推行了強(qiáng)制實(shí)施模式，取得了不錯(cuò)成績。所以，建議以立法的形式強(qiáng)制實(shí)施醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。

（2）籌資機(jī)制改進(jìn)。如果醫(yī)責(zé)險(xiǎn)采用強(qiáng)制性實(shí)施模式，則可以滿足保險(xiǎn)對市場覆蓋面的要求。至于如何平衡保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人、受害人的利益沖突以擬定合理的保費(fèi)，政府在該機(jī)制中應(yīng)該扮演何種角色問題，則需要改進(jìn)具體的實(shí)行措施。對于保費(fèi)的制定問題，可以效仿交強(qiáng)險(xiǎn)采取政府統(tǒng)一定價(jià)的基本政策。考慮到交強(qiáng)險(xiǎn)在實(shí)行政府統(tǒng)一定價(jià)過程中，出現(xiàn)了滯后于市場變化的問題，所以在對醫(yī)責(zé)險(xiǎn)采取這一政策時(shí)，可以由政府制定保險(xiǎn)費(fèi)率上限，保險(xiǎn)公司采取商業(yè)化經(jīng)營，在政府指定的費(fèi)率上限之下依據(jù)醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)等級自行擬定費(fèi)率。這樣基于政府上限的區(qū)間定價(jià)實(shí)際上是既避免了醫(yī)責(zé)險(xiǎn)保費(fèi)過高又引入了市場競爭機(jī)制的兩全之策。醫(yī)責(zé)險(xiǎn)這種第三方承擔(dān)醫(yī)療事故賠償責(zé)任的機(jī)制可能會(huì)引起醫(yī)務(wù)人員道德風(fēng)險(xiǎn)，降低他們的注意意識。因此，應(yīng)將保費(fèi)與醫(yī)務(wù)人員個(gè)人利益相聯(lián)系。另外，交強(qiáng)險(xiǎn)中的費(fèi)率浮動(dòng)機(jī)制也值得借鑒：將醫(yī)務(wù)工作者個(gè)人的醫(yī)療事故記錄與其所承擔(dān)的保費(fèi)比例掛鉤，記錄越少，保費(fèi)比率越少，反之則越多。這樣可以降低他們的道德風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，應(yīng)該效仿交強(qiáng)險(xiǎn)逐步建立相配套的記錄醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療事故信息的平臺(tái)。

（3）建立統(tǒng)一糾紛調(diào)解規(guī)范。目前醫(yī)患糾紛以醫(yī)患之間協(xié)商解決為主，占77.64%。由于醫(yī)患不信任，這種方式極可能導(dǎo)致協(xié)商破裂，而且從減輕醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)角度來看，這種途徑也不太可取。同時(shí)，從醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的責(zé)任認(rèn)定過程可見，獨(dú)立于醫(yī)方和患方的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)在責(zé)任認(rèn)定的整個(gè)過程中發(fā)揮著重要的協(xié)調(diào)作用，它是減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)患糾紛負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵因素。目前各地建立醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)在運(yùn)作過程中還存在著缺乏統(tǒng)一的行為指導(dǎo)規(guī)范等問題，如案件的受理范圍、解決程序、調(diào)解人員任職資格等各地政策不一，建立統(tǒng)一醫(yī)療糾紛人民調(diào)解規(guī)范并采取必要的強(qiáng)制措施有利于這一機(jī)制有效運(yùn)行。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面

（1）重視投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的推行需要政府的強(qiáng)制政策，但這終究是外部力量，要想長期穩(wěn)定發(fā)展，必須提升內(nèi)在需求。只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識到醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的益處，建立對其持續(xù)發(fā)展的信心并在實(shí)行過程中發(fā)揮自己應(yīng)有的作用，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)才會(huì)具有持續(xù)的生命力。

（2）積極履行保留醫(yī)療資料義務(wù)。醫(yī)療糾紛解決與責(zé)任認(rèn)定不能分開，責(zé)任認(rèn)定必然需要提供事故的原始資料。通常醫(yī)療事故有其專業(yè)性和復(fù)雜性，醫(yī)方在信息掌握上占有優(yōu)勢，保留、整理醫(yī)療資料是其應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)。

3、保險(xiǎn)公司方面由于我國醫(yī)責(zé)險(xiǎn)目前主要是商業(yè)保險(xiǎn)。借鑒交強(qiáng)險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，對于承保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的建議涉及兩個(gè)方面：保險(xiǎn)范圍，運(yùn)營管理。

（1）擴(kuò)大保險(xiǎn)范圍。

①擴(kuò)大責(zé)任范圍。醫(yī)責(zé)險(xiǎn)只包括過錯(cuò)引起的較嚴(yán)重人身損害，把醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療意外都排除在外，而根據(jù)以往處理的醫(yī)療糾紛的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在醫(yī)療糾紛中只有約20%屬于醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的承保范圍，其余80%仍由醫(yī)院解決。所以，建議保險(xiǎn)公司將醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外納入承保的責(zé)任范圍，這樣也有利于拓展保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)范圍。

②擴(kuò)大被保險(xiǎn)人范圍。與交強(qiáng)險(xiǎn)廣覆蓋的被保險(xiǎn)人范圍相比，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)作為一種職業(yè)責(zé)任險(xiǎn)規(guī)定被保險(xiǎn)人必須具備與其從業(yè)崗位相適應(yīng)的技術(shù)任職資格雖無可厚非，但其對被保險(xiǎn)人必須與醫(yī)院有正式雇傭關(guān)系的規(guī)定卻值得商榷。這種將在醫(yī)院進(jìn)修的醫(yī)師、醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)生排除在外的規(guī)定會(huì)催生一些從事醫(yī)療診療、護(hù)理工作卻無法投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的人群。作為一種社會(huì)責(zé)任的擔(dān)當(dāng)，應(yīng)該將他們納入被保險(xiǎn)人范圍。鑒于這個(gè)群體人員的流動(dòng)性，可以設(shè)想保險(xiǎn)公司對每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立一種特殊的“被保險(xiǎn)人”，這種被保險(xiǎn)人包括該醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有從事診療、護(hù)理工作卻與醫(yī)院沒有正式雇傭關(guān)系的人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在投保時(shí)不以某個(gè)人為對象，而是以這個(gè)群體為對象，只要是這個(gè)群體中的人員造成的該賠付的醫(yī)療糾紛，都由保險(xiǎn)公司賠付。這樣簡化了以人為單位投保的復(fù)雜性，解決了醫(yī)療機(jī)構(gòu)中這一特殊群體的流動(dòng)性問題，也使得醫(yī)責(zé)險(xiǎn)能更全面地覆蓋以更有效地保障受害人的合法權(quán)益并提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其認(rèn)可度。

（2）提高業(yè)務(wù)能力，降低費(fèi)用成本。保險(xiǎn)公司應(yīng)該提高其承保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)、解決醫(yī)療糾紛的業(yè)務(wù)能力，配備懂得法律、保險(xiǎn)、醫(yī)療三方面知識的專業(yè)人員。鑒于交強(qiáng)險(xiǎn)中保險(xiǎn)公司虧損的部分原因是未將交強(qiáng)險(xiǎn)和其他商業(yè)車損險(xiǎn)費(fèi)用區(qū)分開，所以在推行強(qiáng)制實(shí)施醫(yī)責(zé)險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)公司也應(yīng)注意這一問題，將醫(yī)責(zé)險(xiǎn)與其他相關(guān)險(xiǎn)種區(qū)別開。同時(shí)，如前文所述，保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)費(fèi)用有很大的壓縮空間，所以如何建立有效地管理、運(yùn)行機(jī)制以降低其業(yè)務(wù)成本從而避免虧損是保險(xiǎn)公司應(yīng)該重視的問題。

作者：劉思 胡霞 余正 單位：中國藥科大學(xué)