1課程設置

臨床醫(yī)學專業(yè)課程設置的原則是:①符合學校人才培養(yǎng)的目標定位;地方院校應立足為地方培養(yǎng)理論知識扎實、實踐能力突出的應用型醫(yī)學人才;②符合醫(yī)學模式的轉變與全球及中國醫(yī)學教育標準的要求;課程設置要與時俱進，要適合生物－心理－社會醫(yī)學模式的轉變。

傳統(tǒng)的課程設置是以學科為基礎，基礎課和臨床課關聯程度低。應轉變?yōu)橐韵到y(tǒng)器官模塊為基礎的課程設置，減少部分基礎課程，在臨床課中講授相關基礎理論，比如解剖、病理和病生等，增加趣味性和實效性。英語教學是與國際接軌的重要舉措，學生的英語水平直接反映培養(yǎng)水平，如何實現雙語教學，進而選擇性開展英語教學課程是臨床教學改革的必由之路。可以考慮選擇1－2門課程進行整合，開展雙語教學。但眾所周知，臨床教師工作繁忙，開設新課程需要投入大量人力、物力，為了提高教師積極性，必須在學校層面出臺激勵措施，比如設立新課程教改示范項目，對開設新課程的教師給予資金資助和獎勵，并在職稱晉升和評優(yōu)表現中得到體現。加強人文素質的培養(yǎng)是適應醫(yī)學新模式的要求，單純講授空洞的理論知識效果肯定不佳。

筆者建議開設《前輩的足跡，名醫(yī)成長之路》以及《光輝的歷程，重點學科發(fā)展史》等選修課程，通過系列講座、學校的名醫(yī)事跡報告及學科數十年艱苦創(chuàng)業(yè)的發(fā)展歷程讓醫(yī)學生充分感受臨床醫(yī)學的特點和艱辛，了解人生成才之路，幫助學生樹立艱苦奮斗、終身學習的觀念。對哈醫(yī)大臨床醫(yī)學專業(yè)認證的反饋報告中提到學校在課程設置方面存在的不足:①臨床醫(yī)學專業(yè)學時數偏多，學生沒有足夠的自我發(fā)展時間和空間;②早期接觸臨床不夠深入，時間較晚，影響學生臨床思維和職業(yè)道德的養(yǎng)成;③門診和社區(qū)醫(yī)療實習機會少，不利于學生對臨床知識的理解、技能的掌握和對基層醫(yī)療現狀的了解。因而，我校在課程整合、減少學時數方面下足功夫外，還要避免哈醫(yī)大的問題，設法讓學生早期接觸臨床。

筆者認為在醫(yī)學生入學初期就應該以多樣的形式接觸臨床。比如入學后進行臨床工作展示，通過參觀門診、病房和手術室等形成對臨床的初步印象。然后在第1－2學年，可以開放臨床科室的教學查房和病例討論會，讓學生自行選擇參加旁聽，逐步培養(yǎng)其臨床興趣。此外還可以開設臨床醫(yī)學導論，邀請臨床醫(yī)學各專業(yè)的知名專家進行專題講座，概述本專業(yè)的內容和特點，幫助醫(yī)學生培養(yǎng)科研和臨床興趣，確定專業(yè)方向。針對門診和社區(qū)見實習，學校應該增加門診安排，完善見實習內容。本科教育標準要求醫(yī)學生具有從事社區(qū)衛(wèi)生服務的基本能力，社區(qū)醫(yī)院是新形勢下臨床醫(yī)學的重要窗口，學校應在廣泛遴選的基礎上，選定十到二十家社區(qū)醫(yī)院作為實習基地，讓醫(yī)學生充分接觸基層醫(yī)院、了解工作程序、培養(yǎng)一定的社區(qū)服務能力。

2教學方法

科學的教學方法是提高學習興趣、決定教學效果的重要手段。傳統(tǒng)的教學方法以教師的講授、填鴨式的教學為主。我校實驗性教學大多以小組開展，但絕大多數理論課程教學仍是大課講授，學生沒有自主學習，也沒有教學互動。考試結束后很多學生將講授的知識拋在腦后，教學效果可想而知。教育標準要求醫(yī)學院校必須積極開展以學生為中心和自主學習為主要內容的教育方式和教學方法改革，注重批判性思維和終身學習能力的培養(yǎng)，關注溝通與協(xié)作意識的養(yǎng)成。在國外，臨床醫(yī)學專業(yè)招生規(guī)模很小，哈佛大學醫(yī)學院每年的招生僅有幾十名，課程的講授大多在臨床醫(yī)院，以小班形式完成，以問題為基礎的學習(PBL)教學方法早已經普遍實施。先由學生自主學習，然后教師將問題進行總結，或者以臨床病例形式串聯講解。這些正是我們未來的教學模式。但由于目前國內臨床醫(yī)學專業(yè)招生規(guī)模較大，PBL教學全面實施較為困難，有學者提出了以團隊為基礎的學習(TBL)教學方法。每個團隊的人數可以相對較多，團隊集體準備和學習，先在內部進行討論和交流，再選出代表進行發(fā)言和與其他團隊討論，一定程度提高學生自學能力，并體現以學生為主的教學理念。

TBL教學模式的優(yōu)勢表現在如下幾個方面:①TBL增加了學生的參與度和考試通過率，提高了學生的交流水平，使其養(yǎng)成課前預習和積極討論的良好習慣;②TBL尤其適合學習能力差的學生，這些學生在整個教學過程中必須堅持學習;③TBL強調團隊學習，團隊學習的優(yōu)勢高于個人學習;④TBL以學生為中心，因而允許一位教師同時管理一個教室的多個小組，減少了教學資源的消耗;⑤TBL不僅能夠使學生掌握專業(yè)理論知識，通過病例討論還能夠培養(yǎng)學生的臨床思維能力與臨床技能。改革初始階段也需要選擇1－2門課程作為試點，這就需要學校進一步加大激勵措施，鼓勵教師進行教學方法改革。筆者建議設立TBL教學示范課程教改項目，鼓勵大家申報，給予一定資金支持，并給參與教師提供專業(yè)培訓進修機會。臨床醫(yī)學教育有其特殊性，即強調臨床實踐。鑒于目前醫(yī)患關系的緊張和患者的擔憂，很多實踐操作項目無法在患者身上實現，所以近年來模擬教學蓬勃開展，已經有價格數百萬的高級仿生人體模型逼真地模仿患者，大多數常規(guī)臨床操作也可以在不同的簡單模型上進行。我校模擬醫(yī)院是國家級臨床技能實訓中心，第一臨床醫(yī)學院的學生2013年參加全國第四屆高等醫(yī)學院校臨床技能大賽獲得一等獎，完善的模擬培訓功不可沒。參加培訓的學生普遍反映模擬操作效果很好，對臨床實習大有裨益。

筆者建議進一步加大模擬醫(yī)院的投入，定期更新模擬器具，增加模擬操作培訓內容，可以利用晚上和周末等業(yè)余時間開設不同的臨床模擬操作模塊選修課程，以便滿足不同層次模擬培訓的需求。此外，在臨床教學中要進一步強化床旁教學，制定完善的教學查房制度、大小講座制度、典型病例討論制度、典型手術視頻演示、典型臨床操作視頻演示等。由于臨床教師臨床工作較忙，為避免有些制度可能流于形式，要特別注意督促其實際落實情況，要求每個教研室提前一年安排好各項臨床教學工作，教務處不定期抽查，對執(zhí)行較好的教研室給予表彰獎勵，反之公開批評，并與獎金掛鉤。只有獎懲分明，才能調動臨床教師熱情。互聯網時代為教學提供了更加豐富的手段，筆者建議將部分選修課改為網絡授課和考核，教學內容以多媒體幻燈形式公開在網上。學生自主選擇學習時間，在規(guī)定時限內提交考核試卷。

3評價體系

傳統(tǒng)的評價方法以學習結束后的考試或考核成績?yōu)橹鳎磧H僅重視結果的評價，也稱終結性評價。由此造成很多學生不上課，也可以憑考前突擊就可能獲得較高分數，不利于客觀反映學習效果，也無法調動學生學習積極性。學校應當逐步建立以能力和過程評價為核心的新型評價體系，即形成性評價。課堂形成性評價可以采用以下幾種形式:①課堂問答;②小型測驗;③表現觀察;④課后作業(yè);⑤研究或學習項目;⑥面談與評價。華中科技大學文歷陽教授指出:最適合的形成性評價形式是學習記錄和客觀結構化臨床考試(OSCE)。OSCE考試在我校模擬醫(yī)院已經進行多年，在臨床見習實習教學中也建立了以見習實習手冊為基礎的形成性評價體系，要求學生完成病歷書寫、記錄學習內容等，對學習過程的評價有了客觀依據。筆者建議學校制定臨床課程形成性評價考評制度，在各項考核中強化形成性評價形式和內容，在理論教學中可以采用分段式、多形式的考核，比如課程小結、階段測試和隨機提問等，在實踐教學中分成理論考核、操作考核和實踐體會等。這樣就能充分調動學生學習熱情，客觀反映學習效果，強化能力培養(yǎng)，最終培養(yǎng)理論基礎扎實、動手能力較強的醫(yī)學人才。

4教學管理

為了適應新形勢下高等臨床醫(yī)學教育工作的要求，我校第一臨床醫(yī)學院擴充了教學管理機構，將原來的教務處擴展為主管本科教學的教務處、主管研究生工作的研究生處以及主管學生的學生處，并且設立了教學督導委員會等相關機構，充實了一批臨床一線高學歷的青年教師參與教學管理，與學校的管理機構對應，將各項工作細化，為提高教學管理水平提供了組織保障。目前我們已經完善了各項教學管理制度，希望從制度上保證各項工作有序、高效的開展。

應該看到，我校尚缺乏專門的醫(yī)學教育研究機構，沒有建立與教育專家聯系的有效途徑，也沒有教育專家參與我校醫(yī)學教育的決策、教育計劃的制訂和教學方法的改革。筆者建議學校可以成立臨床醫(yī)學教育專家指導委員會，邀請國內外知名的教育專家加盟，定期為我校臨床醫(yī)學專業(yè)的發(fā)展出謀劃策，同時對外建立聯系，定期派出人員學習，為我校教學管理培養(yǎng)專業(yè)人才。還可以考慮定期舉辦臨床醫(yī)學專業(yè)建設論壇，邀請衛(wèi)生、教育、行政和社會各界人士參與，為我校臨床醫(yī)學教育工作爭取更多的政策支持和資金幫助。

此外，教師是各項工作的基礎，人才是搞好工作的核心，醫(yī)學院校必須有明確的師資政策并能有效執(zhí)行，保證教學、科研和醫(yī)療職能的平衡，認可和支持有價值的各項教學活動，確保人才培養(yǎng)的中心地位。學校必須建立教師直接參與教學計劃制訂和教育管理決策的機制，使教師理解教學內容和課程計劃調整的意義。學校也必須制訂教師隊伍建設計劃，保證教師的培養(yǎng)、考核和交流，為教師提供專業(yè)發(fā)展機會。加快我校臨床醫(yī)學教育改革勢在必行，我們必須創(chuàng)新相關機制，完善獎懲措施，在改革中發(fā)展，在競爭中提高。

作者：馬志方 劉霞 晉建華 張雪峰 邊疆 周旭光 王斌全 單位：山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院教務處