１新醫(yī)改政策對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的要求

１．１新醫(yī)改對(duì)會(huì)計(jì)核算的要求

大量實(shí)踐證明，醫(yī)院以全面成本核算的方式進(jìn)行科室成本、項(xiàng)目成本、病種成本、ＤＲＧ成本、設(shè)備成本控制，能夠客觀真實(shí)地反映醫(yī)院財(cái)務(wù)收支管理問題。一是成本核算是公立醫(yī)院提高經(jīng)濟(jì)效益的主要手段。大部分公立醫(yī)院各科室所發(fā)生的直接費(fèi)用已納入核算體系，而經(jīng)營管理發(fā)生的間接費(fèi)用尚未分?jǐn)偟较鄳?yīng)科室，使成本核算陷入預(yù)算成本與實(shí)際成本不一致的窘境。新醫(yī)改要求結(jié)合會(huì)計(jì)核算工作的綜合性特征，完善院科二級(jí)核算體制，從綜合整體核算擴(kuò)展成為專業(yè)分級(jí)核算，可直接了解各專業(yè)科室經(jīng)濟(jì)動(dòng)態(tài)，對(duì)醫(yī)院各經(jīng)濟(jì)指標(biāo)變化進(jìn)行及時(shí)反映，提高財(cái)務(wù)管理科學(xué)化程度。二是新醫(yī)改政策中提出了考核醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的要求，明確會(huì)計(jì)核算工作在醫(yī)院發(fā)展中發(fā)揮的重要作用，不斷完善財(cái)務(wù)管理機(jī)制，健全核算監(jiān)督體系。要實(shí)施會(huì)計(jì)核算的責(zé)任制度，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的利弊進(jìn)行衡量，考核勞動(dòng)所得與耗費(fèi)，遵循分期核算、權(quán)責(zé)發(fā)生制等原則，提升專業(yè)科室的成本管理理念；會(huì)計(jì)核算應(yīng)以質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)量化考核，處理好醫(yī)院聲譽(yù)，維護(hù)與經(jīng)營成本降低兩者間的關(guān)系，將會(huì)計(jì)核算作為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重點(diǎn)內(nèi)容。

１．２新醫(yī)改對(duì)信息系統(tǒng)建設(shè)的要求

新醫(yī)改催生出新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，這兩項(xiàng)新制度中對(duì)現(xiàn)行信息系統(tǒng)提出了更高更新的要求，特別是收入核算內(nèi)容與收費(fèi)報(bào)表規(guī)范、藥品成本核算方法、固定資產(chǎn)分類與折舊、衛(wèi)生材料分類、核算單元細(xì)分后醫(yī)生工作臺(tái)重建、物價(jià)項(xiàng)目組套聯(lián)動(dòng)調(diào)整、ＥＲＰ系統(tǒng)領(lǐng)用科室與審批流程關(guān)聯(lián)改變、各系統(tǒng)向財(cái)務(wù)提交的期間報(bào)表格式的變動(dòng)。依托網(wǎng)絡(luò)化財(cái)務(wù)管理平臺(tái)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與藥品價(jià)格由計(jì)算機(jī)自動(dòng)劃價(jià)、統(tǒng)一結(jié)算、準(zhǔn)確及時(shí)入賬；采用基數(shù)定額方法，計(jì)算機(jī)會(huì)根據(jù)病床數(shù)、病床使用率和各病床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)醫(yī)療收入；實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)藥品的進(jìn)、銷、存狀況，合理安排藥品購銷，依據(jù)藥品進(jìn)價(jià)與進(jìn)銷差價(jià)率，統(tǒng)計(jì)藥品銷售收入；運(yùn)用財(cái)務(wù)核算軟件，采用因素分析法和連環(huán)替代法，分析各科室及全院月、季、年成本及收入情況，對(duì)預(yù)決算執(zhí)行情況進(jìn)行比較，并以此作為醫(yī)院各科室績效考核指標(biāo)。新醫(yī)改大背景下，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理雖然一定程度上突破了傳統(tǒng)的管理模式，但是醫(yī)院財(cái)務(wù)信息管理標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、實(shí)時(shí)化、科學(xué)化、精確化和系統(tǒng)化程度并不高。醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺(tái)包含若干數(shù)據(jù)接口，各應(yīng)用系統(tǒng)與財(cái)務(wù)的匯集通道之間缺乏良性的溝通機(jī)制，形成了各類信息孤島。當(dāng)前大量信息孤島難以整合，同一指標(biāo)在不同系統(tǒng)報(bào)告中數(shù)據(jù)不一致的問題，這給現(xiàn)有財(cái)務(wù)手段和財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)增添了巨大的難度。

１．３新醫(yī)改對(duì)財(cái)務(wù)管理制度的要求

健全完善醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度，保證醫(yī)院資產(chǎn)的安全性、完整性和收益性，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理目標(biāo)而形成的一種自我監(jiān)督和自我控制的制衡機(jī)制。公立醫(yī)院常常缺乏競爭，資源的提供與服務(wù)的受惠之間不存在關(guān)聯(lián)性，或關(guān)聯(lián)程度較小。其業(yè)績量化評(píng)價(jià)通常較為困難，不存在營利動(dòng)機(jī)和營利指標(biāo)構(gòu)成的分配和規(guī)范機(jī)制，很難通過市場競爭機(jī)制進(jìn)行優(yōu)勝劣汰。這就需要加強(qiáng)有效的行政監(jiān)督、考核手段，改變財(cái)務(wù)資源的使用效率受監(jiān)管程度差的現(xiàn)狀。綜合運(yùn)用法律手段、行政手段、經(jīng)濟(jì)手段，以社會(huì)輿論、政府外部監(jiān)管為輔助，保障醫(yī)院財(cái)務(wù)決策的科學(xué)性與高效性；醫(yī)院應(yīng)該明晰內(nèi)部行政部門與人員的權(quán)力與職責(zé)，對(duì)資金與票據(jù)展開有效地監(jiān)督與制約，保障財(cái)務(wù)安全；健全醫(yī)院的內(nèi)部控制體系，具體包含有固定資產(chǎn)的控制制度、票據(jù)審核的控制制度、貨幣資金的控制制度、重大項(xiàng)目投資審核的控制制度、醫(yī)藥收入及成本費(fèi)用的控制制度等。其次，健全與完善監(jiān)督制衡機(jī)制。

２改善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的對(duì)策

２．１均衡公立醫(yī)院資金來源，健全財(cái)務(wù)審批制度

一是要根據(jù)資金來源，明確資金使用流向。醫(yī)療服務(wù)收入統(tǒng)一由財(cái)政管理，單獨(dú)設(shè)立醫(yī)用財(cái)政資金專戶，主要用于醫(yī)療人員的獎(jiǎng)金、津貼等；醫(yī)療設(shè)備的初次購置渠道以貸款為主，檢查費(fèi)用收益用于償還貸款，貸款償還結(jié)束時(shí)，收益將作為重新購置固定資產(chǎn)的資金；檢查設(shè)備的購置資金通過檢查費(fèi)彌補(bǔ)，與基礎(chǔ)設(shè)備資金來源不同在于基礎(chǔ)設(shè)施（如：電梯、床位等）從醫(yī)療服務(wù)收入（如住院費(fèi)等）中彌補(bǔ)。二是落實(shí)每筆資金的審批制度。從偏重收入管理，轉(zhuǎn)向注重支出管理，著力控制與壓縮不合理的開支，減少資源的消耗與浪費(fèi)。大額資金支出要通過科主任審核，上報(bào)院周會(huì)討論通過，并有主要領(lǐng)導(dǎo)簽字方能生效。

２．２加強(qiáng)內(nèi)部管理，有效控制醫(yī)療成本

公立醫(yī)院的內(nèi)部管理以“開源節(jié)流”為前提，建立總額預(yù)算支付制度，嚴(yán)格核查、規(guī)范資金的使用。一是要調(diào)整醫(yī)藥結(jié)構(gòu)，改變公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀。藥品價(jià)格與患者就醫(yī)費(fèi)用成正比，若將藥品比例下降至合理區(qū)間內(nèi)，則會(huì)降低財(cái)政為居民支付的費(fèi)用，而這部分節(jié)省資金就可用于提高公立醫(yī)院的建設(shè)經(jīng)費(fèi)，從而促成良性循環(huán)。同時(shí)，增加藥品結(jié)余項(xiàng)目的會(huì)計(jì)核算，為計(jì)算核查藥品收支、管控“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀提供重要依據(jù)。二是要明確固定資產(chǎn)清查項(xiàng)目，使成本結(jié)構(gòu)最優(yōu)化，保障醫(yī)院有序健康發(fā)展。對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行單獨(dú)核算，保證醫(yī)療設(shè)備收入主要用于后續(xù)的更新使用，或是一部分用于后續(xù)更新，一部分用于人員補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。三是將合理成本核算和預(yù)算成本的管控責(zé)任制度落實(shí)到相關(guān)部門。通過大力推行臨床途徑，減少醫(yī)療浪費(fèi)，預(yù)防醫(yī)療糾紛，對(duì)患者支出成本進(jìn)行細(xì)化分析和管控，使醫(yī)療資源利用更加合理，成本數(shù)據(jù)發(fā)揮最大效用。借鑒臺(tái)灣醫(yī)院運(yùn)營模式，具體以保健按病種支付形式為例，建立臨床途徑，建立患者必檢項(xiàng)目列表，匯總患者支出明細(xì)和治療、檢查的結(jié)果，在醫(yī)院信息系統(tǒng)上記錄每一名患者的每一項(xiàng)治療及每一項(xiàng)消耗，做到實(shí)時(shí)核查、明確對(duì)應(yīng)。

２．３加強(qiáng)資金合理籌措，拓寬醫(yī)療貸款渠道

結(jié)合公立醫(yī)院發(fā)展的前瞻性需求，多方位、多渠道籌措外部資金，拓展收入渠道，解決醫(yī)院資金短缺及現(xiàn)金周轉(zhuǎn)等問題，成為公立醫(yī)院生存和發(fā)展的關(guān)鍵。面對(duì)醫(yī)療技術(shù)飛速進(jìn)步、醫(yī)療設(shè)備不斷更新、住院床位大幅增加、就醫(yī)環(huán)境日趨改善等醫(yī)療市場激烈競爭現(xiàn)狀，醫(yī)院資金需求呈指數(shù)級(jí)增長，政府財(cái)政撥款只能解決當(dāng)中一小部分的需求問題，而完全依賴自籌財(cái)力也是相當(dāng)有限的，貸款的必要性在醫(yī)院整體的經(jīng)營管理中日益突出。一方面，國家可以借助國家政策性銀行設(shè)立醫(yī)療貸款機(jī)構(gòu)，以滿足醫(yī)院在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過渡時(shí)期醫(yī)療設(shè)備購置款的需要。也可以設(shè)立醫(yī)療設(shè)備融資租賃公司通過融資租賃的方式來解決醫(yī)院購置醫(yī)療設(shè)備資金的不足。另一方面，合理規(guī)劃和配置預(yù)算資金，使預(yù)算指標(biāo)明確到部門、科室、項(xiàng)目等，使醫(yī)院內(nèi)部結(jié)余和外部籌資相平衡，解決醫(yī)院發(fā)展資金不足的同時(shí)，保證醫(yī)院財(cái)務(wù)管理健康可持續(xù)發(fā)展。

２．４加強(qiáng)公立醫(yī)院履職考核，不斷完善績效分配制度

公立醫(yī)院作為事業(yè)單位之一，其職能和其他事業(yè)單位大相徑庭，是履行相應(yīng)的社會(huì)職能，通過提供相應(yīng)的社會(huì)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益。而對(duì)公立醫(yī)院履職能力的考核往往是借助于其業(yè)務(wù)指標(biāo)，但是財(cái)務(wù)管理目標(biāo)與履職目標(biāo)很難從量化上體現(xiàn)為一致，則需要通過相應(yīng)的輔助措施———履職績效評(píng)價(jià)來衡量。一是結(jié)合公立醫(yī)院實(shí)際情況，如接診量、醫(yī)治不同病種及救治的成功率、醫(yī)療事故率、醫(yī)療設(shè)備的利用率、各類醫(yī)務(wù)人員薪酬執(zhí)行制度等，依托現(xiàn)代財(cái)務(wù)分析工具，建立分權(quán)化的責(zé)任部門，將績效考核、績效獎(jiǎng)勵(lì)具體落實(shí)到科室、人員。二是在成本核算的基礎(chǔ)上，繼續(xù)完善與工作人員崗位職責(zé)、工作業(yè)績、實(shí)際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系和鼓勵(lì)創(chuàng)新的績效分配機(jī)制。為充分發(fā)揮績效分配的激勵(lì)導(dǎo)向作用，確定所屬人員的責(zé)任范圍，建立目標(biāo)管理作業(yè)，對(duì)不同工作性質(zhì)的人員分類實(shí)行與獎(jiǎng)懲相對(duì)應(yīng)的量化，基本達(dá)成個(gè)人目標(biāo)與單位整體目標(biāo)的一致。三是結(jié)合績效考核，建立服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度為核心的分配方式，使透過財(cái)務(wù)管理環(huán)境改變單位內(nèi)部的財(cái)務(wù)管理的手段，成為改善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理狀況的有效途徑。

作者：劉怡 單位：江蘇省南京市紅十字醫(yī)院財(cái)務(wù)科