分級(jí)就診

現(xiàn)實(shí)版的縣域醫(yī)療是上下級(jí)醫(yī)院爭(zhēng)飯吃，特別是鎮(zhèn)村兩級(jí)更為嚴(yán)重，其中最主要原因是受利益的驅(qū)動(dòng)，鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院為了求發(fā)展，擴(kuò)大業(yè)務(wù)。村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了求生存，熱衷開展公共衛(wèi)生服務(wù)，只要有患者就轉(zhuǎn)走。

縣域衛(wèi)生綜合改革應(yīng)該根據(jù)各級(jí)醫(yī)院的技術(shù)力量量體裁衣。大重病轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，小病轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)院，哪一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能處理就在哪里處理。這樣做的好處是：第一方便了農(nóng)民就醫(yī)；第二緩解了上級(jí)醫(yī)院的擁擠；第三填補(bǔ)了衛(wèi)生室門可羅雀的門診量。

計(jì)號(hào)考核

為了提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，國家提出對(duì)醫(yī)務(wù)人員施行績(jī)效工資管理，但在縣域衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻因此而衍生出許多“怪招”。某地衛(wèi)生院以醫(yī)生看了多少患者來計(jì)算工資，醫(yī)生最終選擇分解患者處方；另外一家衛(wèi)生院以患者的藥費(fèi)來計(jì)算，醫(yī)生便多開藥、多檢查。

醫(yī)生的筆尖雖小量卻無限，筆者認(rèn)為縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績(jī)效工資可以計(jì)號(hào)不計(jì)費(fèi)。計(jì)號(hào)必須做到：①一人一日一診制，一天中一人重復(fù)處方不計(jì)號(hào)；②堅(jiān)決杜絕借用身份證；③對(duì)于醫(yī)生每季度進(jìn)行評(píng)獎(jiǎng)，誰的病號(hào)多，號(hào)評(píng)藥費(fèi)最低，給予一定獎(jiǎng)勵(lì)；④各科室之間不能等同。

封頂限額

近幾年來，國家對(duì)新農(nóng)合的投入力度越來越大，農(nóng)民的自付比例越來越少，可縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥費(fèi)卻在不斷上長(zhǎng)。筆者認(rèn)為，為了控制藥費(fèi)的不斷增長(zhǎng)，必須要實(shí)行大病封頂處方限額。大病封頂：除特殊情況外，按病種定價(jià)，由專家醫(yī)師根據(jù)多年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)各級(jí)醫(yī)院各種大病制定出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

處方限額：依據(jù)病種限定醫(yī)生給患者開處方的金額。同時(shí)，還需要嚴(yán)格規(guī)定患者的開藥天數(shù)。例如，目前北京市實(shí)施的規(guī)定，慢性病最多開5天藥，常見病只能開3天藥。

國家審計(jì)署數(shù)據(jù)顯示，截至2011年底，全國有112.42萬人重復(fù)參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、新農(nóng)保或城居保，1 086.11萬人重復(fù)參加新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。究其原因：一方面，我國社保相關(guān)制度銜接不夠，各種類型保險(xiǎn)管理部門不同。如城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)歸省級(jí)社保局管理，而農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)是歸地方財(cái)政部門管理，給轉(zhuǎn)移接續(xù)增加困難。

另一方面，制度上缺乏明確銜接辦法。原有的《城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度》雖規(guī)定，“參保人員跨省流動(dòng)就業(yè)的，由原參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具參保繳費(fèi)憑證，其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系應(yīng)隨同轉(zhuǎn)移到新參保地”。但是，沒有強(qiáng)制性要求，原參保地轉(zhuǎn)出社保基金的積極性不高，甚至常常以各種理由推諉，大部分人最后都因?yàn)楹牟黄饡r(shí)間和精力選擇不了了之。

為了解決這些問題，《暫行辦法》規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，參加過≥2種的人員，可銜接轉(zhuǎn)換養(yǎng)老保險(xiǎn)，這無疑是件好事，不但能從根本上解決重復(fù)參保問題。發(fā)現(xiàn)重復(fù)參保者，還可按照規(guī)定退還相關(guān)費(fèi)用，減少因額外繳費(fèi)帶來的負(fù)擔(dān)。而且，參保人還可以自由選擇是銜接轉(zhuǎn)換職保，還是新農(nóng)保，亦或是城居保。但筆者認(rèn)為，三大養(yǎng)老保險(xiǎn)銜接轉(zhuǎn)換說來容易做來難。

第一，城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的社保水平比城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)高，銜接互轉(zhuǎn)時(shí)多數(shù)人都會(huì)選擇城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，這在一定程度上會(huì)加重城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的支付壓力。

第二，新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)僅是基本的養(yǎng)老保險(xiǎn)缺乏吸引力，尤其是新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)每月僅僅發(fā)放50~60元錢，根本無法滿足老年人每個(gè)月的生活費(fèi)用。

當(dāng)然，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度銜接的確是社會(huì)的巨大進(jìn)步，但要把好事做好，不僅要打破城鄉(xiāng)二元分化的格局，避免城鄉(xiāng)乃至地區(qū)之間養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)比例、養(yǎng)老待遇差距過大，還要打破養(yǎng)老保險(xiǎn)“雙軌制”，即行政事業(yè)單位的工作人員是人民的公仆，單獨(dú)游離于社保體系之外，成為有擁有高額養(yǎng)老保險(xiǎn)特權(quán)的人。

本文作者：沈興根 單位：江蘇省泰州市興化市永豐鎮(zhèn)棒徐村衛(wèi)生服務(wù)站