本文作者：楊帆 于保榮 王濤 單位：山東大學衛生管理與政策研究中心 衛生部衛生經濟與政策研究重點實驗室

不同新農合經辦模式報銷結算程序和投訴反應性，一是在信息網絡建成之前，政府經辦模式是病人先向醫院結清，再到新農合窗口領取報銷額，專管員手工錄入信息，錄入時間長。商業保險公司經辦模式有如下幾種情況:①溧陽、泰興等是采取上述政府經辦方式;②江陰市則是患者付完錢后，將必要的信息送到窗口，專管人員錄入，輸送到保險公司，公司發出結報指令后，專管員再給患者結報;③城陽的方式是患者要結報出院，醫院會預先通知保險公司，公司派人到醫院審核完后，則可結報出院;④常州市武進區的方式是，醫院專管員主要負責給保險公司收集審核材料，通知保險公司來審核，保險公司會把通過審核的補償款給醫院專管員，讓其替保險公司把補償款發放給患者;參保者也可以拿著相關材料直接到保險公司辦理。二是網絡建成后，政府和保險公司經辦模式的患者只需支付自付部分，均實行即時結報。

對于外地就醫結報政府經辦模式是市外定點醫療機構發生的住院醫療費用在當地醫院新農合專管員窗口結報;保險公司經辦模式是需到合管會委托的保險公司結算，但江陰可在34個醫院新農合專管員窗口隨時結報(其專管員屬于保險公司工作人員)。對意外傷害理賠部分結報政府經辦模式由當地醫院新農合專管員對意外傷害進行審核、審批;保險公司經辦模式是由保險公司專辦人員需對保險責任的調查，對調查結果的認可后進行結報。居民投訴的反應性政府經辦模式由合管辦直接接受投訴，而保險公司經辦模式是由合管辦和保險公司均有接受投訴的專管人員。如溧陽市合管辦主任說:“我們有兩部接受投訴電話，一個在合管辦，一個在人保公司，兩個地方都可以接受投訴。”

政府經辦模式的結報或投訴流程，其新農合專管員是屬于醫院人員，但歸屬合管辦管理，如圖1A;商業保險公司經辦模式的結報或投訴流程第一種類型，其由新農合專管員(屬于合管辦監督和保險公司管理)審核，在呈遞到保險公司每月集中審核，如溧陽、泰興，如圖1B;商業保險公司經辦模式的結報或投訴流程第二種類型，其有醫院新農合專管員或工作人員發送結報信息到保險公司業務中心或保險公司業務人員直接來醫院審核后批準結報出院，如城陽、常州武進區和江陰，如圖1C。政府和商業保險公司經辦模式的不同之處在于，由于多了保險公司一個環節，醫院的新農合專管員分別屬于合管辦或商業公司，從而有不同報銷和審核流程。同樣在投訴方面，政府和保險公司經辦模式的不同之處在于也在于多了保險公司一方，但保險公司并沒有解決投訴問題的權利，還是要把相關投訴問題反映給合管辦和合管委。如城陽保險公司接到患者投訴或問題后向合管辦反映，合管辦在根據問題建議醫院等整改。不同經辦模式對醫療機構行為的監控機制政府經辦模式是合管辦人員和新農合專管員的監管，而新農合專管員起到輔助作用，如嶗山以及商業保險公司經辦模式中城陽(保險公司主要業務是理賠)也是采用此方式，如圖2A。其具體方式為:通過新農合電子審核、監察、審計系統監管，與醫院事先簽訂約束協議，定期對醫院進行現場督導，同時合管辦也會對新農合專管員監督。

保險公司經辦模式:第一種主要由合管辦、保險公司和新農合專管員監督，合管委并沒有把監管業務全部委托給保險公司，保險公司只是起到輔助監督的作用，上述做法主要是溧陽和泰興，如圖2B。其具體方式為:合管辦采取衛生局與院長簽訂目標責任制，合管辦與醫院簽合同，每周對醫院監查，每天從網上核查;商業保險公司根據數據異動情況進行徹查、抽調專管員每半年檢查或不定期對醫院進行突擊核查;新農合專管員定期抽取一定比例案例的相互交叉會審。第二種主要是合管委和醫院簽訂服務協議，并且合管委委托保險公司監督醫院執行服務協議，合管辦則監督保險公司執行情況，在執行過程中，保險公司和醫院有異議的，由合管辦協調，重大問題上報合管委解決。從2012年開始，對醫院處罰不是衛生行政部門決定的，由保險公司決定，由政府明確委托保險公司，衛生局負責監管，保險公司負責經辦的方式，此做法主要是江陰，如圖3C。其具體方式主要采取駐院專管員－新農合業務管理中心(保險公司)－市合管辦三級聯動稽查機制和制定住院、門診總額控制指標等控制費用機制。

政府和保險公司經辦模式的不同之處主要在于保險公司在監管中的角色。政府經辦中沒有保險公司參與;保險公司經辦第一種類型中合管辦沒有把監管業務全部委托給保險公司，保險公司只是起到輔助監督作用;保險公司經辦第二種類型合管委把監管業務完全委托給保險公司，雖說合管辦也有監督醫院和保險公司的職責與權限，但保險公司實際上承擔起了主要監督職責，如江陰市的一級和二級稽查實際是由公司執行(其專管員屬于保險公司工作人員)，而且從2012年開始，對醫院處罰由保險公司決定。其次就是監管采取的具體方式大同小異。不同經辦模式的基金撥付過程與管理政府經辦模式是基金管理流程為籌集資金直接進入財政專項賬戶，由財政部門管理，由合管辦審核后直接向醫院撥付，如圖3A。保險公司經辦模式有兩種類型:第一種類型基金管理流程分為兩個階段:第一階段(實行新農合專項賬戶前)，新農合籌資資金全部進入公司賬戶上，由公司向醫院支付，不經過合管辦，政府對其進行監管，如圖3B;第二階段(實行新農合專項賬戶后)，根據上個月用掉的額度，公司向合管辦申請，合管辦從財政局申請，財政局將錢撥付到公司賬戶，公司再撥付醫院;其具體撥付的辦法為按照花費多少撥多少，按照每半年、一個月或兩個月為周期撥付醫院，如溧陽、江陰、城陽、武進，如圖3C。

第二種類型是新農合籌集資金一開始進入財政局新農合專項賬戶，由合管辦每月匯總一次，財政局將資金撥付合管辦，合管辦下撥給公司，公司再支付給醫院，如泰興，如圖3C。此外泰興還實行備用金管理制度，市財政每年元月份預撥一定的備用金，然后每兩個月根據各定點醫療機構合作醫療費用補償情況，經審核后按實撥付到各定點醫療機構，次年元月份結清上年度各定點醫療機構合作醫療補償款，重新核定備用金限額。政府和保險公司經辦模式的不同之處，主要在于新農合資金是否進入保險公司賬戶以及撥付過程的繁簡程度。政府經辦新農合基金由財政局管理和合管辦支付，而保險公司經辦模式的新農合基金直接進入保險公司賬戶或設立新農合專項后才轉為財政局管理，新農合基金的支付由保險公司執行，并且資金是需經過一層一層申請，再一層一層的往下撥付給醫院，并且中間經過保險公司賬戶。