作者：吳榮華 馮嘉瑜 陳益榮 李明洋 管唯靚 單位：第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

觀察指標(biāo)早期反應(yīng)性精神障礙是指：術(shù)后入住監(jiān)護(hù)室后出現(xiàn)言語不清或過多，問答不切題，對外界刺激無反應(yīng)，手足舞動，情緒高漲、幻聽、幻視等癥狀，且不配合治療。病例診斷采用中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（ＣＣＭＤ２３）［１］，主要有躁狂、抑郁、焦慮、被害妄想、恐懼五大類。對于發(fā)生這類癥狀的患者，排除既往有頭顱腦血管病史者，必要時行頭顱ＣＴ檢查并請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診確診。１．４統(tǒng)計方法統(tǒng)計病種中經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)均采用硬膜外麻醉，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、回腸膀胱術(shù)、腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)采用全麻。統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)應(yīng)用ＳＰＳＳ１７．０統(tǒng)計軟件包進(jìn)行處理。

總的手術(shù)例數(shù)１１４４例，總的精神障礙發(fā)生率１１８例，發(fā)生率１０．３１％。躁狂４５例（３８．１３％）；抑郁９例（７．６２％）；焦慮３２例（２７．１１％）；被害妄想１４例（１１．８６％）；恐懼１８例（１５．２５％）。

泌尿外科長期的發(fā)展方向是微創(chuàng)治療，特別是以腔鏡技術(shù)為代表的手術(shù)方式更具代表性。隨著病例數(shù)的增多，術(shù)后發(fā)生精神障礙的例數(shù)也在增多，ＳＡＲＡＶＡＹ等［２］認(rèn)為術(shù)后精神障礙是指腦功能暫時性機(jī)能障礙，可導(dǎo)致康復(fù)延遲、其他并發(fā)癥增多、住院天數(shù)延長和醫(yī)療費用增加，且多見于老年人、全麻或重大手術(shù)后［２］，但國內(nèi)外對具體病種尚無具體的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。在上述的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生精神障礙的病種主要有前列腺電切術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、回腸膀胱術(shù)和腹腔鏡根治術(shù)，這幾個術(shù)式都有其特點。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)中需要持續(xù)的等滲液沖洗，切除的前列腺組織內(nèi)殘留的血管末端可能因為血壓的波動而開放，這會導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂，特別是稀釋性低鈉血癥，術(shù)后我們常規(guī)急查血氣分析，示部分患者存在這種情況。稀釋性低鈉血癥可造成腦細(xì)胞水腫，這可能又會導(dǎo)致腦組織的氧含量降低，對神經(jīng)系統(tǒng)造成一定的影響。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)作為腎結(jié)石外科治療的微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)中需要持續(xù)高壓的水流灌注，以保證排石的效果及視野的清晰，并且由于碎石過程中造成的黏膜損害，可造成患者電解質(zhì)及血流動力學(xué)的變化，ＬＯＷ等［３］進(jìn)行的體外研究表明，３０ｍｍＨｇ以上的腎盂壓力會引起持續(xù)的腎盂靜脈及淋巴管返流，在存在感染時，１５～１８ｍｍＨｇ的壓力即可造成返流，而生理狀況下的腎盂內(nèi)壓力約７．３５ｍｍＨｇ（０．９８ｋＰａ）。ＫＵＫＲＥＪＡ等［４］認(rèn)為灌注液的吸收在高壓灌注下更易經(jīng)由受損的腎集合系統(tǒng)黏膜和穿刺通道開放的脈管系統(tǒng)發(fā)生，且術(shù)后發(fā)熱與液體的吸收有關(guān)聯(lián)性。

術(shù)后高熱將會使體內(nèi)各種藥物代謝減緩，各方面機(jī)能恢復(fù)延遲，特別是神經(jīng)系統(tǒng)。回腸膀胱術(shù)和腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，術(shù)中都需要持續(xù)灌注ＣＯ２氣體，保持氣腹的充盈性，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，報道ＣＯ２導(dǎo)致患者血流動力學(xué)及電解質(zhì)變化的文獻(xiàn)共計三千余篇，可見大家一致認(rèn)為ＣＯ２氣體對患者的影響是存在的。它會導(dǎo)致患者體內(nèi)ＣＯ２潴留、過酸等，影響血管通透性等一系列生理變化。上述４種術(shù)式，對患者的主要影響最終反映在對腦細(xì)胞的功能影響上，包括麻醉藥物的代謝、機(jī)體電解質(zhì)的變化等方面。國外有學(xué)者認(rèn)為老年患者神經(jīng)細(xì)胞衰亡較多，從外界接受信息的數(shù)量和質(zhì)量較少，腦組織本身的退行性變，使中樞神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿、去甲腎上腺素、腎上腺素的含量有所改變，邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑等處的神經(jīng)核衰老等一系列因素均使大腦功能降低［５］，這更可能是加重老年患者出現(xiàn)精神障礙的生理基礎(chǔ)。在表１中可以看出，術(shù)后發(fā)生精神障礙的病例集中在術(shù)后４８ｈ內(nèi)，特別是全麻患者，由于術(shù)后體內(nèi)的麻醉藥物代謝過慢，導(dǎo)致麻醉藥物的體內(nèi)淤積，直接從藥物上抑制了神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。手術(shù)對患者來說是一種打擊，由于機(jī)體的自我防護(hù)，會導(dǎo)致出現(xiàn)過度的應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激對神經(jīng)系統(tǒng)的直接作用，對免疫功能的雙向調(diào)節(jié)作用，對中樞介質(zhì)的調(diào)節(jié)作用等，使患者處于興奮狀態(tài)，術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙者顯著增加［６］，如躁狂、被害妄想等。手術(shù)時間也是導(dǎo)致患者術(shù)后精神障礙發(fā)生的一個重要因素，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示回腸膀胱術(shù)手術(shù)時間這個單因子對精神障礙發(fā)生率的影響最大，這與近來較多研究證實的手術(shù)時間長者術(shù)后精神障礙的發(fā)生率較高相符［７］。另外在基礎(chǔ)疾病所占的比率上，與精神障礙發(fā)生的比率趨勢大致一致，這與我們的觀察也是相同的。綜上，術(shù)后發(fā)生早期精神反應(yīng)性精神障礙，既與患者的基礎(chǔ)疾病相關(guān)，也與手術(shù)方式、手術(shù)時間具有相關(guān)性，這類患者術(shù)后應(yīng)嚴(yán)加觀察，及時復(fù)查各類生化指標(biāo)，當(dāng)有精神障礙出現(xiàn)時，及時對癥處理。

我科出現(xiàn)過電切術(shù)后患者躁狂將尿管拔出二次手術(shù)的病例，這加重了患者的負(fù)擔(dān)，延緩了術(shù)后的恢復(fù)。所以關(guān)注老年患者腔鏡術(shù)后精神障礙，這對提高整體的治療效果具有重要意義。目前我們單中心進(jìn)行了這類觀察，但由于統(tǒng)計均是人工完成，數(shù)據(jù)上可能存在誤差，并且由于課題設(shè)計及觀察項目存在局限性，所以如果能夠進(jìn)行多中心大樣本觀察，那對泌尿外科老年患者腔鏡術(shù)后的精神障礙分析將更有意義。