作者：王洋 陳克研 張賀 蘇朋 孫倩 王承利 單位：沈陽軍區(qū)總醫(yī)院

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)由醫(yī)師主控臺、床旁機械臂塔和視頻系統(tǒng)３部分組成。機械臂塔附４個機械臂：１個為鏡頭臂、３個為器械臂。攝像系統(tǒng)有２個并行攝像頭，采集的圖像在主控臺轉(zhuǎn)化為放大１０～１５倍的３Ｄ立體視像，術(shù)者可同時控制３個操作臂中的２個，器械臂保持有７個自由度的仿真機械腕（ＥｎｄｏＷｒｉｓｔ）。

方法

試驗動物術(shù)前準備試驗動物于術(shù)前１２ｈ禁食不禁水；皮膚清潔處理，術(shù)部備皮；術(shù)前３０ｍｉｎ肌內(nèi)注射阿托品０．０５ｍｇ／ｋｇ、咪達唑侖０．１ｍｇ／ｋｇ、鹽酸嗎啡注射液５ｍｇ，取仰臥位四肢固定，耳緣靜脈穿刺，滴注５％葡萄糖注射液。

誘導(dǎo)麻醉每頭豬靜脈注射丙泊酚２．０ｍｇ／ｋｇ；待試驗豬呼吸減慢，肢體活動逐漸消失，角膜反射遲鈍至逐漸消失時，迅速進行氣管內(nèi)插管。

維持麻醉用異氟醚維持麻醉。氣管內(nèi)插管完畢后，接通麻醉機和呼吸監(jiān)測儀；調(diào)整呼吸機參數(shù)，潮氣量（Ｖｔ）１０ｍＬ／ｋｇ，頻率１８ｐｂｍ，呼吸比２∶１，吸入氧濃度（ＦｉＯ２）１００％；打開蒸發(fā)罐，隨麻醉深度及全身狀況調(diào)節(jié)，使異氟醚濃度（Ｖｏｌ．％）維持在１．５～２．０之間；期間依手術(shù)需要間斷追加維庫溴銨０．０４ｍｇ／ｋｇ，持續(xù)泵入丙泊酚１．０ｍＬ／（ｋｇ•ｈ）；麻醉過程中，室溫均保持在（２０±１）℃，氧流量維持在３Ｌ／ｍｉｎ。

手術(shù)及麻醉監(jiān)測將巴馬小型豬隨機分為４組：Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組，每組３頭，分別對Ⅰ組小型豬實施心臟微創(chuàng)手術(shù)、Ⅱ組小型豬實施肺臟微創(chuàng)手術(shù)、Ⅲ組實施肝臟微創(chuàng)手術(shù)、Ⅳ組實施胃微創(chuàng)手術(shù)；手術(shù)助手根據(jù)不同組別試驗豬的不同部位插入套針，連接氣胸（氣腹）機行ＣＯ２氣胸（氣腹），氣胸壓力５～１０ｍｍＨｇ，氣腹壓力１２～１５ｍｍＨｇ，連接４個支臂，主刀醫(yī)師坐于操作臺前進行手術(shù)操作；應(yīng)用Ｄａｔｅｘ－Ｏｈｍｅｄａ型多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測試驗豬的平均動脈壓（ＭＡＰ）、心率（ＨＲ）、脈搏血氧飽和度（ＳＰＯ２）及ｐＨ變化；手術(shù)結(jié)束后停止吸入異氟醚和丙泊酚，給予全氧呼吸，待試驗豬清醒，恢復(fù)自主呼吸后拔除氣管導(dǎo)管。

統(tǒng)計學(xué)分析采用ＳＰＳＳ１３．０軟件對數(shù)據(jù)進行分析，各組數(shù)據(jù)均以平均數(shù)±標準差表示，應(yīng)用ｔ檢驗進行組間差異檢測，Ｐ＜０．０５為差異顯著。

結(jié)果與分析

１機器人心臟微創(chuàng)手術(shù)麻醉效果Ⅰ組３頭小型豬實施心臟微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時間（１６８±３４）ｍｉｎ，麻醉時間（１８０±８）ｍｉｎ，術(shù)中麻醉指標測定結(jié)果見表１。由表１可知，與基礎(chǔ)值相比，試驗豬在麻醉后心率顯著升高（Ｐ＜０．０５），平均動脈壓極顯著降低（Ｐ＜０．０１），脈搏血氧飽和度和ｐＨ差異不顯著（Ｐ＞０．０５）。整個麻醉過程及蘇醒過程中，試驗豬平穩(wěn)，無躁動情況發(fā)生。

２機器人肺臟微創(chuàng)手術(shù)麻醉效果Ⅱ組３頭小型豬實施肺臟微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時間（１４８±２０）ｍｉｎ，麻醉時間（１６０±３０）ｍｉｎ，術(shù)中麻醉指標測定結(jié)果見表２。由表２可知，與基礎(chǔ)值相比，試驗豬在麻醉后心率、平均動脈壓有極顯著差異（Ｐ＜０．０１）；脈搏血氧飽和度和ｐＨ差異不顯著（Ｐ＞０．０５）。整個麻醉過程及蘇醒過程中，試驗豬安全平穩(wěn)，無躁動表現(xiàn)。

３機器人肝臟微創(chuàng)手術(shù)麻醉效果Ⅲ組３頭小型豬實施肝臟微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時間（１６０±３０）ｍｉｎ，麻醉時間（１８０±３０）ｍｉｎ，術(shù)中麻醉指標測定結(jié)果見表３。由表３可知，與基礎(chǔ)值相比，試驗豬在麻醉后心率顯著升高（Ｐ＜０．０５），平均動脈壓顯著降低（Ｐ＜０．０５），而血氧飽和度和ｐＨ差異不顯著（Ｐ＞０．０５）。整個麻醉過程及蘇醒過程中，試驗豬安全平穩(wěn)，無躁動表現(xiàn)。

４機器人胃微創(chuàng)手術(shù)麻醉效果Ⅳ組３頭小型豬實施胃微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時間（１９０±３０）ｍｉｎ，麻醉時間（２００±３０）ｍｉｎ，術(shù)中麻醉指標測定結(jié)果見表４。由表４可知，與基礎(chǔ)值相比，試驗豬麻醉后心率差異極顯著（Ｐ＜０．０１）；平均動脈壓極顯著降低（Ｐ＜０．０１）；而血氧飽和度和ｐＨ差異不顯著（Ｐ＞０．０５）。整個麻醉過程及蘇醒過程中，試驗豬安全平穩(wěn)，痛覺消失，無躁動表現(xiàn)。

討論

豬與人的基因純和度為９５％（吳豐春等，２００１），且在解剖學(xué)、疾病發(fā)生機理等方面存在很大的相似性，其在生命科學(xué)研究領(lǐng)域的重要地位已被人們廣為關(guān)注。試驗豬的心血管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)與人最接近，且相同體重的豬其體內(nèi)各臟器大小、形狀都與人極其相似，是非常好的手術(shù)模型動物，已越來越多的為外科醫(yī)生所采用。動物試驗的麻醉準備尤為重要，準備不充分易導(dǎo)致麻醉失敗，試驗失敗。對試驗需要的物品、藥品、器械提前列表準備，對使用的設(shè)備、氣源、電源試驗前認真檢查，保證運行良好。試驗前麻醉師要與手術(shù)醫(yī)師及時溝通討論，清楚整個手術(shù)程序。豬的馴化程度不如狗，抓取保定過程中容易引起應(yīng)激反應(yīng)；另外，豬的血容量明顯比其他試驗動物和人低，這些都是引起試驗豬麻醉和手術(shù)意外的原因。因此，豬試驗前盡量不禁水，整個抓取保定過程中要保證動作輕柔，盡快開通靜脈通道并給以快速補液補充血容量。

達芬奇機器人系統(tǒng)視野清晰、創(chuàng)傷小、出血少，具有廣闊的應(yīng)用前景（高長青等，２００８，２００９；Ｇａｏ等，２００９），但由于機器人手術(shù)需在腔鏡下長時間完成各種復(fù)雜的手術(shù)動作，對動物的制動及呼吸循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性要求較高，試驗中的麻醉管理就顯得尤為重要。本研究以巴馬小型豬為動物模型，用達芬奇機器人對其分別進行心臟、肺臟、肝臟和胃的微創(chuàng)手術(shù)，在麻醉策略上，首先于術(shù)前對每頭豬肌內(nèi)注射阿托品、咪達唑侖和鹽酸嗎啡注射液，從而抑制腺體分泌，保護心血管系統(tǒng)，保證呼吸道暢通；丙泊酚麻醉藥目前廣泛應(yīng)用于人臨床醫(yī)學(xué)的全麻手術(shù)中（金士翱等，１９９２），其重復(fù)給藥在體內(nèi)無蓄積作用，不會延長蘇醒時間，但由于該藥容易引起呼吸抑制，故其用量需嚴格控制。本研究以丙泊酚作麻醉誘導(dǎo)，使豬在３０ｓ內(nèi)即平穩(wěn)進入麻醉狀態(tài)，同時迅速給豬進行氣管內(nèi)插管以防止呼吸抑制。此外，由于異氟醚具有麻醉效果好、性狀穩(wěn)定、蘇醒快及副作用小等特點（Ｃｏｒｒｏｌｌ，１９９６），在人醫(yī)臨床吸入麻醉中占據(jù)重要位置，故本研究選用異氟醚作為維持麻醉劑；且沈陽軍區(qū)總醫(yī)院實驗動物科已建立巴馬小型豬異氟醚吸入麻醉方法，并證實該方法麻醉過程平穩(wěn)，麻醉深度容易控制，安全性高，手術(shù)后蘇醒快，是一種理想的麻醉方法（王洋等，２０１０）。由于機器人手術(shù)的特殊性，任何體征反射都有可能造成手術(shù)失敗。本研究在異氟醚吸入麻醉的同時，用注射泵持續(xù)泵入丙泊酚進行復(fù)合麻醉，既可以延長麻醉時間，又可以減少麻醉藥的用量；同時間斷給以肌松藥維庫溴銨，從而保證試驗豬在手術(shù)過程中平穩(wěn)安全，并保持ＭＡＰ、ＨＲ、ＰａＯ２及ＰａＣＯ２等在正常值范圍。綜上所述，達芬奇手術(shù)機器人操作系統(tǒng)的手術(shù)時間一般較長，術(shù)中麻醉醫(yī)師需密切觀察動物的各項指標，并應(yīng)根據(jù)血氣分析的指標變化做出及時的調(diào)整。