作者：柴雪梅 徐麗萍

原發(fā)性干燥綜合征（primarySjgren’ssyndrome，pSS）是一種以外分泌腺被多種免疫細(xì)胞浸潤(rùn)而受損為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，可累及全身各系統(tǒng)。外分泌腺中最常被侵犯的是唾液腺和淚腺，因而pSS以口干、眼干的臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病病因及發(fā)病機(jī)理尚不明了，中醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸于“燥證”、“燥痹”“、燥毒”“、虛勞”等范疇。

1中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為SS發(fā)病以陰虛為本，燥熱傷津?yàn)闃?biāo)，疾病發(fā)展過(guò)程中形成瘀、毒、痰等病理產(chǎn)物，并以病邪身份作用于機(jī)體，加重陰虛燥結(jié)的狀態(tài)，而這一機(jī)理的發(fā)生與各臟腑功能密切相關(guān)[1]。

1.1陰虛為本

1.1.1不榮則干：氣血陰陽(yáng)虧虛，均可致津液不足或輸布失常，發(fā)為干燥病。氣虛生津乏源，津虧則燥病生；氣虛推動(dòng)無(wú)力，津液輸布受阻，濡潤(rùn)不能則燥病生；氣虛固攝無(wú)力，津液耗散過(guò)多則燥病生。血虛，津血同源，津虧而燥病生。陰虛生內(nèi)熱，熱灼津液，津虧則燥病生。陽(yáng)虛則溫煦推動(dòng)作用不足，津液輸布受困，不能到達(dá)形體官竅則燥病生[2]。

1.1.2易感體質(zhì)：邪氣傷人，因人而化，陰虛之人易化燥生熱。正如芾南《醫(yī)原》所說(shuō)“陰虛體質(zhì)，最易化燥”。男為陽(yáng)，女為陰。育齡婦女更有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生理特點(diǎn)，易暗耗真陰，加之女性多憂思，使肝氣易郁，日久則易氣郁化火，更傷陰耗血[3]。

1.2津傷為標(biāo)

1.2.1感受燥、熱、暑、毒邪：熱為陽(yáng)邪，易傷津耗氣。暑性升散，傷津耗氣；暑多挾濕，暑濕內(nèi)停若發(fā)泄瀉，可導(dǎo)致津液耗散。毒邪侵襲，化生瘀毒，煎灼津液，內(nèi)則五臟六腑失其所養(yǎng)，外則五官九竅失其滋潤(rùn)；亦可直接損傷津液而生燥病。

1.2.2臟腑功能失調(diào)：肝失調(diào)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，津液輸布障礙；肝火旺盛，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，致津隨血脫則燥病生。心脾失調(diào)，心氣虛則攝津無(wú)力，或心陽(yáng)衰竭陰津重傷，陰不內(nèi)斂；脾氣虛則運(yùn)化水濕津液失常，津液不能正常布散，形體官竅失潤(rùn)而燥病生。肺腎失調(diào)，肺失通調(diào)水道之功，則水液不能正常布散甚或丟失；腎陰虛則火旺，熬傷津液；腎陽(yáng)虛則不能蒸騰氣化，精微下注膀胱隨廢液排除而丟失津液；腎不納氣，則呼吸淺表、呼多吸少，終可導(dǎo)致津液丟失過(guò)多。

1.2.3瘀血阻滯：瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，其產(chǎn)生原因主要有:因燥致瘀、因郁致瘀及因虛致瘀。瘀血阻滯，導(dǎo)致氣機(jī)受阻，氣血津液輸布受困，不能濡潤(rùn)形體官竅，導(dǎo)致口眼清竅失潤(rùn)，內(nèi)及五臟六腑失養(yǎng)而致燥[4]。

2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制

2.1基因易感性：基因研究認(rèn)為可能存在pSS易感基因，如免疫防御基因IRF5；早期人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）研究發(fā)現(xiàn)，SS血清中HLA-B8和HLA-DR陽(yáng)性率高，而且不同種族人群其相關(guān)的HLA-DR位點(diǎn)不同與DQA1*0501有連鎖不平衡。這些免疫遺傳因素與SS的易患性有關(guān)[5]。正常腺上皮細(xì)胞一般不表達(dá)HLAⅡ類(lèi)分子，而有研究發(fā)現(xiàn)SS患者下頜下腺的上皮細(xì)胞卻高水平表達(dá)HLAⅡ類(lèi)分子[6]。

2.2病毒感染：病毒學(xué)研究認(rèn)為，Epstein-Barr、柯薩奇（CVB4和CVA13型）、HTLV-1等可能是其發(fā)病誘因之一。病毒機(jī)制研究推測(cè)病毒感染后阻礙了唾液腺上皮細(xì)胞正常脫落，長(zhǎng)期存活在這些細(xì)胞中，使內(nèi)皮細(xì)胞作為抗原持續(xù)表達(dá)CD40蛋白，激活CD4+T細(xì)胞、B細(xì)胞和DC等多種免疫細(xì)胞及B細(xì)胞活化因子（Bcellac－tivationfactor，BAFF）、增殖誘導(dǎo)配體（APRIL）等致使免疫反應(yīng)正反饋擴(kuò)大，誘導(dǎo)特殊類(lèi)型B細(xì)胞分布異常，選擇性遷移至腺體組織，使疾病持續(xù)進(jìn)展[7]。病毒如何干擾上皮細(xì)胞凋亡的機(jī)制尚不十分清楚。

2.3B細(xì)胞異常：pSS的發(fā)生機(jī)制與B細(xì)胞介導(dǎo)的免疫異常極其相關(guān)，B細(xì)胞聚集在炎性組織，參與異位生發(fā)中心的形成，異常增殖為單克隆B細(xì)胞，并在細(xì)胞因子的作用下逃逸細(xì)胞凋亡[10]，進(jìn)一步產(chǎn)生大量變異球蛋白，表達(dá)異常自身抗體，如SS-A、SS-B、A－CL[8]、ACA[9]等。

2.4雌激素的影響：既往研究表明E2通過(guò)抑制抗原呈遞過(guò)程，上調(diào)Th2細(xì)胞因子IL-4和IL-10、下調(diào)Th1細(xì)胞因子的表達(dá)，以及通過(guò)影響λ-干擾素和IL-2的表達(dá)來(lái)抑制T細(xì)胞依賴(lài)性炎性反應(yīng)[11]。

2.4.1雌激素促進(jìn)ss發(fā)病的作用機(jī)制：雌激素E能通過(guò)影響淋巴細(xì)胞亞群的分布及NK細(xì)胞的活性來(lái)促進(jìn)免疫球蛋白形成，誘導(dǎo)B細(xì)胞高反應(yīng)性。雌激素可能通過(guò)細(xì)胞內(nèi)的ER直接與ss-A/Ro基因的雌激素反應(yīng)元件（EREs）相互作用，從而啟動(dòng)新的轉(zhuǎn)錄，使SS-A/Ro抗原的表達(dá)增加，并表達(dá)于細(xì)胞表面，維持甚至啟動(dòng)自身抗體的產(chǎn)生[12]。

2.4.2雌激素抑制SS發(fā)病的可能機(jī)制：Hayashi等經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)雌激素缺乏可誘導(dǎo)鼠唾液腺上皮細(xì)胞凋亡及致病性自身抗原（α-fodrin）的裂解，引發(fā)ss樣表現(xiàn)。日本德島大學(xué)研究人員最新發(fā)現(xiàn)，雌激素水平下降導(dǎo)致蛋白質(zhì)“RbAp”活躍，最終引發(fā)干燥綜合征[13]。雌激素對(duì)免疫系統(tǒng)具有雙重作用，對(duì)SS亦具有兩種不同作用，體內(nèi)是否存在兩種不同的信號(hào)途徑來(lái)介導(dǎo)雌激素的兩種不同作用尚有待進(jìn)一步研究。

2.5基質(zhì)金屬蛋白酶家族（MMPs）：王玉華[14]等研究表明pSS組唇腺M(fèi)MP-9的mRNA轉(zhuǎn)錄水平是正常人的4～5倍，蛋白表達(dá)也顯著增高，這一結(jié)果與國(guó)外報(bào)道一致，這一研究結(jié)果可部分解釋干燥綜合征唇腺中缺乏纖維組織的修復(fù)的原因。但MMPs增加的機(jī)制尚未明了，需進(jìn)一步研究探討。

2.6Th1/Th2細(xì)胞因子失衡：Th1細(xì)胞產(chǎn)生γ干擾素（IFN-γ）及腫瘤壞死因子并主要參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。Th2細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素（IL）-4及IL-10并幫助β細(xì)胞于體液免疫反應(yīng)中產(chǎn)生抗體，IFN-γ引起Th1反應(yīng)而IL-4導(dǎo)致Th2反應(yīng)。Th1/Th2比例的下降將誘發(fā)收縮的發(fā)生（自身抗體的大量產(chǎn)生）。

3總結(jié)

干燥綜合征的治療，無(wú)論是中醫(yī)還是西醫(yī)都沒(méi)有很大的突破，究其原因在于未能透徹的了解其發(fā)病的機(jī)理，雖然生物制劑能取得一定療效，但仍處于研究階段，因此進(jìn)一步深入研究原發(fā)性SS的明確病因，是醫(yī)學(xué)研究者的迫切任務(wù)。