摘  要：總結了消化內(nèi)科臨床教學中的教學方法探索及應用情況。認為臨床教學要以學生為中心, 充分、靈活利用各種現(xiàn)代教學手段,達到既能強化鞏固已學的理論知識，又能培養(yǎng)學生的臨床思維能力、自主學習能力和一定的科研能力，完成由醫(yī)學生向合格醫(yī)生的轉化。
關鍵詞：臨床教學；消化內(nèi)科；LBL 教學法； PBL 教學法
    消化內(nèi)科是內(nèi)科學的重要學科之一，是一門實踐性很強的學科。隨著消化內(nèi)科的迅猛發(fā)展，要求消化內(nèi)科臨床醫(yī)師具備更強的理論與實踐能力。臨床實習是醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學生良好臨床思維能力及實際操作技能的重要階段。做好實習階段的教學至關重要。實踐證明，現(xiàn)行的“一對一”的臨床教學模式，效果并不理想，學生所學理論與臨床嚴重脫節(jié)，甚至未能掌握基本的操作技能。因此，近年來，我們在消化內(nèi)科的臨床教學過程中, 針對實習生、進修生及研究生等學員，采用了一些新型的教學方法, 取得了較好的教學效果。
    一．臨床技能強化訓練教學法。臨床技能是每個醫(yī)學生必須掌握的基本技能，因為它可影響今后的臨床思維和實踐能力。既往由于缺乏診斷學和臨床學科之間溝通，學生進入臨床實習會出現(xiàn)理論與實踐相脫節(jié)的現(xiàn)象，影響臨床實習的效果。因此近3年，消化內(nèi)科開始重視技能操作，實施臨床技能強化訓練教學法。學生在臨床實習之前,進行為期2周的強化訓練，內(nèi)容包括問診、體格檢查、“四穿一切”等。首先以錄像、DVD 等形式，使同學重溫體格檢查及各項操作的要點；然后教師示教；學生與學生或學生與教師之間, 通過模擬醫(yī)生與病人進行操練；最后通過實際技能操作考試，成績合格方可進入臨床實習。學校也配備教學模擬器供學生進行反復的臨床技能的操作訓練。目的是使學生縮短進入臨床實際操作的時間，同時，得到患者的認可，并避免因盲目操作引起醫(yī)患糾紛，使教學質量得到提升。臨床教學中時刻強調各項臨床技能操作的規(guī)范性，盡量增加學生臨床實際操作的機會。對于侵襲性輕微、簡易的操作, 如問診、一般診察等，允許學生在教師指導下進行；對于侵襲性較低、有一定技術性的操作, 如腹腔穿刺、采血等，根據(jù)學生掌握情況及患者的配合情況，允許學生在醫(yī)生監(jiān)視和指導下進行；對于一些侵襲性較大、技術難度較高的操作如胃鏡、腸鏡、鏡下治療等， 一般只允許學生參觀, 只有具有執(zhí)業(yè)證書的進修生或研究生可根據(jù)其具體臨床經(jīng)歷或水平，進行適當操作。
    二.傳統(tǒng)講授法（lecture-based  learning，LBL）與多媒體教學緊密結合。臨床實習階段須強化已學過的醫(yī)學理論知識，同時增加理論知識的深度及廣度，醫(yī)學理論知識是醫(yī)學實踐能力的基礎。因此臨床實習階段必須進行理論知識的教學。LBL教學法是主要由老師系統(tǒng)講授理論知識，它的優(yōu)點是所學知識準確、完整、系統(tǒng)、理論性強；缺點是只限于應用粉筆和黑板, 按教科書的內(nèi)容對學生采取填鴨式的灌輸教學，教學效果差。目前，計算機多媒體輔助教學( CAI)作為一種現(xiàn)代化的教育技術正在醫(yī)學教育中得到廣泛的應用[ 1]。多媒體教學是將文本( Tex t) 、圖形( Graphics) 、圖像( Im ages)、動畫( Animation) 、音頻( Audio)、視頻( V ideo )等形式的信息整合在一起, 并通過計算機處理、控制, 能完成一定的或一系列交互式操作的信息技術。教師將教學內(nèi)容通過多媒體課件形象生動地展現(xiàn)在學生面前，能增加學生感官認識，最大限度幫助學生直觀地、立體地、準確    地理解教學內(nèi)容。消化內(nèi)科臨床特點是大多數(shù)疾病的診斷依靠內(nèi)鏡、超聲、CT或核磁共振等影像學手段，近年來，內(nèi)鏡下診斷及治療技術發(fā)展迅速，如內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）、食道胃底靜脈曲張的診斷及鏡下治療等，單純LBL教學法不僅枯燥無味，而且抽象，學生只能死記硬背，不能真正掌握相關知識及技能，消化內(nèi)科臨床教學更適合多媒體與LBL教學法相結合。因此，我科在2006~ 2010年的臨床教學中把LBL教學法與多媒體教學相結合，按教學計劃、以專題講座的形式，由科室的教師主講，圍繞某個臨床癥狀、或某個疾病，從基礎到臨床加以講解,更側重于臨床實用性。比如，以“早期胃癌的診治”為專題，我們將重要的內(nèi)容和關鍵的術語以板書形式, 用準確的語言傳授給學生；對于早期胃癌的分型（如平坦型、凹陷型、隆起型等）及鏡下治療經(jīng)過，以圖片或錄像的形式形象、具體地表現(xiàn)出來，達到使學生過目不忘甚至終身不忘的效果。將LBL教學法與多媒體教學緊密結合，使學生獲得直觀的感受和樹立初步的概念，能激發(fā)學生的學習興趣開闊學生視野, 增強綜合思維能力，并增強教學效果。此教學法適合消化內(nèi)科各類學員。
    三．以問題為基礎教學法（Problem Based Learning，PBL）與教學查房相結合。PBL教學法是由美國神經(jīng)病學教授Barrows 于1969 年在加拿大McMaster 大學創(chuàng)立的[2]。該教學法是指在臨床前期課或臨床課中，以患者疾病問題為基礎，一種以學生為主體，通過討論問題進
    行研究性學習的一種新的教學方法。它將基礎理論與臨床實踐結合起來，通過選擇實習病例→提出問題→收集、分析資料→建立假設并論證假設→歸納總結這5 個步驟來實施[3]。PBL教學法目的在于提高學生的主動學習能力、分析和解決問題能力以及獨立思考能力和邏輯思維能力。比如選取“肝硬化合并腹水”病例：男性，36歲，腹脹半個月，伴消瘦、乏力、食欲減退。查體：體溫36.5℃，神志清，營養(yǎng)不良，皮膚鞏膜無黃染，心肺無明顯異常，腹部膨隆，移動性濁音（+），腸鳴音正常,雙下肢輕度水腫。在學生采集病史并查體后，提出如下問題：該患者應考慮哪些疾病？依據(jù)是什么？為進一步確診還需行哪些檢查？讓學生先討論，對學生考慮不周之處教師可進行適當啟發(fā)引導，使學生對腹水的診斷及鑒別診斷內(nèi)容進行了復習及鞏固，并有助于其臨床思維的建立。然后再提供如下輔助檢查結果：肝功：轉氨酶正常，總蛋白56g/L，A/G1.8;食道下段呈蟲蝕樣充盈缺損；腹水為漏出液，超檢查顯示：肝臟縮小，表面凹凸不平，門脈內(nèi)徑為1.6cm。肝炎分型：HCV抗體陽性。再次提問：臨床診斷是什么病？診斷依據(jù)是什么？引起該病的原因、發(fā)病機制如何？該病典型臨床表現(xiàn)是什么？可能有哪些并發(fā)癥？治療原則是什么？預后如何？等等。學生圍繞以上問題，進行自學、收集相關信息。再次討論，教師對討論中出現(xiàn)的難點進行啟發(fā)、解釋，討論結束，最后，教師進行點評、總結肝硬化的各個知識要點、難點，使學生對肝硬化的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與治療等有更深刻、更全面的理解。PBL教學法在國內(nèi)外多家醫(yī)院實施，均取得了很好的效果[4,5]。