中級(jí)醫(yī)師論文發(fā)表論驗(yàn)證在腰椎間突出神經(jīng)的危

　　論文摘要：臨床上LDH患者早期表現(xiàn)為患肢痛覺(jué)過(guò)敏，在晚期則表現(xiàn)為主觀的腰腿痛和客觀檢查痛覺(jué)減弱兩者同時(shí)存在，這可能是Gly的興奮性毒性損害的表現(xiàn)。炎癥介質(zhì)除了作用于本身的受體外，還可能影響其他與疼痛有關(guān)的受體。

　　引言

　　人們常常把腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)所出現(xiàn)的腰腿痛等神經(jīng)損害歸為突出椎間盤(pán)的機(jī)械壓迫。但臨床工作常常面臨這樣的問(wèn)題：①輕度的椎間盤(pán)出可造成明顯的腰腿痛，而重度的突出有時(shí)卻僅有輕度的臨床表現(xiàn)。②有時(shí)手術(shù)解除壓迫因素后，臨床癥狀無(wú)明顯改善，甚至反而加重。③采用抗炎治療可使許多患者的臨床癥狀明顯緩解，但壓迫繼續(xù)存在。④部分沒(méi)有任何癥狀的成年人影象學(xué)檢查卻發(fā)現(xiàn)有明顯的椎間盤(pán)突出[1]。近年來(lái)研究表明，在麻木、根性疼痛等神經(jīng)行為的改變中，炎癥損傷起了更加重要的作用。

　　1 炎癥的來(lái)源

　　1.1 自身免疫反應(yīng) 許多學(xué)者認(rèn)為，髓核組織在生理狀態(tài)下與自身免疫系統(tǒng)相隔絕，突出的髓核組織與免疫系統(tǒng)接觸引起自身免疫反應(yīng)。人們已經(jīng)從LDH患者和動(dòng)物模型的血漿中分離出抗髓核組織的抗體，LDH患者突出組織中存在抗原抗體復(fù)合物[2]，證明存在自身免疫反應(yīng)。

　　1.2 非特異性炎癥反應(yīng) 現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，LDH患者突出的髓核組織中含有許多強(qiáng)烈的致炎物，如白細(xì)胞介素6(IL—6)、一氧化氮(NO)、腫瘤壞死因子(TNF)、基質(zhì)金屬蛋白酶、前列腺素E2(PGE2)、磷酯酶A2(PLA2)、白細(xì)胞介素1(IL—1)等。機(jī)械壓迫本身也可導(dǎo)致神經(jīng)根的非特異性炎癥，而且可以破壞血神經(jīng)屏障[3]。

　　1.3 神經(jīng)源性炎癥 近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤(pán)的纖維環(huán)外層、后縱韌帶、小關(guān)節(jié)囊等部位富含P物質(zhì)(SP)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)等神經(jīng)肽。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，這些肽類(lèi)除了調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的功能外，還可引起炎癥反應(yīng)。SP和CGRP可導(dǎo)致血漿外滲和組織充血水腫，還可刺激肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、多形核細(xì)胞等釋放其他致炎因子，如IL—1等。

　　2 炎癥在LDH神經(jīng)根損害中的作用機(jī)理退變椎間盤(pán)及其周?chē)M織中許多物質(zhì)都有致炎、致痛和神經(jīng)損害作用，這些物質(zhì)可直接或間接刺激和興奮脊神經(jīng)根、脊神經(jīng)節(jié)、脊神經(jīng)根鞘、纖維環(huán)、后縱韌帶、小關(guān)節(jié)囊等部位的C型或A&型神經(jīng)纖維的傷害性感受器，引起腰痛或腿痛。而PLA2可通過(guò)直接的酶解作用導(dǎo)致神經(jīng)元或雪旺氏細(xì)胞損傷。雪旺氏細(xì)胞上有許多炎癥介質(zhì)的受體[4]。退變的椎間盤(pán)及其周?chē)装Y組織中的炎癥介質(zhì)可作用于這些受體，影響雪旺氏細(xì)胞的存活[5]，或使雪旺氏細(xì)胞分泌其他與神經(jīng)損害有關(guān)的物質(zhì)。炎癥還可能通過(guò)影響血神經(jīng)屏障或局部微循環(huán)而間接影響脊神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)。Olmarker等發(fā)現(xiàn)[6]，自身髓核移植可使脊神經(jīng)根局部血管的通透性顯著增加。因此，水腫、缺血可能是炎癥導(dǎo)致神經(jīng)損害的又一重要途徑。炎癥還可使SP、CGRP等在脊髓背角的釋放增加[7]，降低二級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元膜電位，易化對(duì)傷害性刺激的敏感性。

　　炎癥致脊神經(jīng)根損傷的機(jī)理非常復(fù)雜。前已提及，退變的椎間盤(pán)組織及周?chē)难装Y組織中含有許多可直接或間接致病物質(zhì)。氫離子、PGE2、緩激肽、乳酸等是直接致痛物，可直接作用于神經(jīng)纖維產(chǎn)生疼痛或痛覺(jué)過(guò)敏[8]。而IL—1、IL—6、TNF等雖然沒(méi)有直接的致痛作用，但　可促進(jìn)炎癥的發(fā)展和直接致痛物的合成釋放。如IL—1是炎癥形成的中心環(huán)節(jié)，有促炎癥形成作用[9];同時(shí)，IL—1還能促使膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生NO[10]，后者是一種新的炎癥介質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)，不但具有極強(qiáng)擴(kuò)張血管和增加血管通透性的作用，在炎癥反應(yīng)中起重要作用，同時(shí)能增強(qiáng)傷害性感受器的敏感性[11]。因NO易在細(xì)胞間擴(kuò)散，可能在神經(jīng)細(xì)胞間交叉興奮性的產(chǎn)生中起了重要作用。

　　許多物質(zhì)有具有多重作用：PGE2在濃度為10-6M或更高時(shí)具有直接致痛作用，而低于此濃度時(shí)則能通過(guò)G-蛋白耦聯(lián)受體影響第二信使cAMP，從而增加傷害性感覺(jué)器對(duì)緩激肽等其他致痛物的敏感性。White還發(fā)現(xiàn)，PGE2能以Ca2+依賴(lài)方式促進(jìn)培養(yǎng)的DRG神經(jīng)元釋放SP[12]，這即可能是其致痛機(jī)理之一，又可能是其致炎機(jī)理之一。PLA2在椎間盤(pán)具有致炎作用，也可直接破壞神經(jīng)細(xì)胞磷脂。退變椎間盤(pán)組織中的PLA2可造成機(jī)械性傷害感受器域值降低，從而在生理負(fù)重狀態(tài)下產(chǎn)生腰腿痛。神經(jīng)源性炎癥介質(zhì)在LDH患者神經(jīng)損害中也起了非常重要作用。這些敗類(lèi)可作用于微循環(huán)參與炎癥反應(yīng)。此外，這些敗類(lèi)還可直接刺激外周傷害性感受器，導(dǎo)致疼痛的產(chǎn)生和易化。SP作用于DRG細(xì)胞可降低其細(xì)胞膜電位[13]，使之對(duì)傷害性刺激更加敏感。炎癥影響神經(jīng)行為還可能與影響興奮性氨基酸(EAAs)有關(guān)。EAAs與痛覺(jué)的產(chǎn)生有密切關(guān)系。NMDA受體拮抗劑MK—801、氯胺酮等能顯著抑制福爾馬林、細(xì)菌內(nèi)毒素等局部注射誘發(fā)的痛覺(jué)過(guò)敏。周躍等用鉻腸線造成兔脊神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)炎癥損傷，發(fā)現(xiàn)損傷相應(yīng)側(cè)脊髓背角谷氨酸(Glu)含量明顯增加，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，許多炎癥介質(zhì)能影響Glu的代謝。花生四烯酸能快速抑制Glu的攝取。最近，Trotti等用純化的Glu轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白脂質(zhì)體重組方

　　法證實(shí)，花生四烯酸是通過(guò)直接作用于Glu轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白而起抑制作用的[14]。NO也能抑制Glu的攝取。由于NO能使蛋白上的疏基硝基化，NO可能通過(guò)這一途徑產(chǎn)生效應(yīng)。Glu是一種興奮性氨基酸，可增強(qiáng)脊髓背角傷害性感受神經(jīng)元的興奮性。Glu作用于NMDA受體可導(dǎo)致ca2+大量?jī)?nèi)流。Glu長(zhǎng)時(shí)間增高會(huì)因Ca2+大量?jī)?nèi)流導(dǎo)致神經(jīng)元死亡。臨床上LDH患者早期表現(xiàn)為患肢痛覺(jué)過(guò)敏，在晚期則表現(xiàn)為主觀的腰腿痛和客觀檢查痛覺(jué)減弱兩者同時(shí)存在，這可能是Gly的興奮性毒性損害的表現(xiàn)。炎癥介質(zhì)除了作用于本身的受體外，還可能影響其他與疼痛有關(guān)的受體。如IL—1可與阿片肽類(lèi)競(jìng)爭(zhēng)阿片受體、可影響阿片受體在神經(jīng)元內(nèi)的運(yùn)輸?shù)取？傊装Y在LDH的神經(jīng)損害中起了極其重要的作用，特別是在神經(jīng)行為的改變中，作用更加重要。但其作用機(jī)理非常復(fù)雜，免疫性炎癥、神經(jīng)源性炎癥和非特異性炎癥三者之間可能形成一個(gè)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，相互影響，共同參與炎癥的形成。這可能是部分LDH患者手術(shù)效果不佳的原因之一。特別是在慢性期，LDH炎癥的發(fā)展可能與傳統(tǒng)的炎癥有不同的特點(diǎn)。