發(fā)表醫(yī)學(xué)論文淺談當(dāng)下經(jīng)濟(jì)入路腹腔鏡手術(shù)的運(yùn)

　　論文摘要：隨著技術(shù)的不斷成熟，TUES應(yīng)用范圍迅速擴(kuò)展。目前文獻(xiàn)報(bào)道的“高級(jí)”TUES手術(shù)包括減重手術(shù)(胃束縛、轉(zhuǎn)流和胃袖狀切除)、胃底折疊術(shù)、結(jié)直腸切除、疝修補(bǔ)術(shù)(TEP、TAPP和切口疝)、脾切除術(shù)等。

　　關(guān)鍵詞 ：經(jīng)臍入路,腹腔鏡手術(shù),手術(shù)微創(chuàng)外科

　　引言

　　近年來腹壁無瘢痕手術(shù)成為微創(chuàng)外科研究熱點(diǎn)。與經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)相比，經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)(transumbilical endoscopic surgery, TUES)具有操作簡(jiǎn)單、安全及空間定位良好等優(yōu)點(diǎn)，而且TUES可以帶來更好的腹壁美容效果，但同時(shí)也增加了手術(shù)難度。作者認(rèn)為取得良好治療效果是LESS的基本目標(biāo)，其次才是美觀。

　　2004年美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)Kalloo發(fā)表了經(jīng)口、經(jīng)胃置入內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔行腹腔探查和肝活檢手術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)告，提出經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)的概念。然而，施行NOTES并非易事。盡管近幾年來經(jīng)過不懈努力，但NOTES仍然未能被廣泛接受，離臨床實(shí)用還有相當(dāng)長(zhǎng)的距離。經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)(transumbilical endoscopic surgery, TUES)正是在NOTES遇到難以克服的技術(shù)困難時(shí)得以快速發(fā)展。然而作為一項(xiàng)相對(duì)較新的技術(shù)，TUES亦不可避免存在很多問題有待解決。

　　1 TUES現(xiàn)狀

　　經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)，或腹腔鏡-內(nèi)鏡單一部位手術(shù)(laparo-endoscopic single site, LESS)最早可以追溯到使用帶一個(gè)器械通道的腹腔鏡進(jìn)行腹腔探查、活檢。我國(guó)開展較早的此類手術(shù)，是用這種腹腔鏡進(jìn)行胸交感神經(jīng)切斷治療手汗癥。1999年Navarra與Piskun即分別報(bào)道了經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除的臨床資料，其基本方法是沿臍下緣置入2只5 mm穿刺套管，經(jīng)皮穿刺縫合固定膽囊底進(jìn)行牽引完成手術(shù)。筆者于2007年5月用上消化道內(nèi)鏡完成經(jīng)臍入路內(nèi)鏡肝囊腫開窗引流術(shù)，繼之進(jìn)行了經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊、闌尾切除的探索，并提出了TUES作為描述這一技術(shù)的術(shù)語[1,2]。由于TUES相對(duì)于NOTES技術(shù)難度低，可以使用外科醫(yī)師熟悉的直器械進(jìn)行操作，且同樣能達(dá)到術(shù)后腹壁無可見瘢痕的目的，近年來在臨床上得以快速發(fā)展。

　　經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊、闌尾切除，應(yīng)該被視為TUES研究的初級(jí)階段。隨著技術(shù)的不斷成熟，TUES應(yīng)用范圍迅速擴(kuò)展。目前文獻(xiàn)報(bào)道的“高級(jí)”TUES手術(shù)包括減重手術(shù)(胃束縛、轉(zhuǎn)流和胃袖狀切除)、胃底折疊術(shù)、結(jié)直腸切除、疝修補(bǔ)術(shù)(TEP、TAPP和切口疝)、脾切除術(shù)等。國(guó)內(nèi)作者相繼開展了經(jīng)臍入路腹腔鏡肝部分切除術(shù)、經(jīng)臍腹腔鏡胃、結(jié)腸和胰腺多臟器聯(lián)合切除、單側(cè)乳暈入路甲狀腺切除，以及經(jīng)臍入路腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)的嘗試。筆者嘗試進(jìn)行了TUES胃部分切除術(shù)、腸粘連松解術(shù)以及經(jīng)臍入路腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)等TUES新技術(shù)，并結(jié)合TUES技術(shù)存在的難題進(jìn)行了系列研究。建立了用SilsPort行單孔胃內(nèi)手術(shù)的方法，完成了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[3]。標(biāo)志著我國(guó)“高級(jí)”TUES技術(shù)正在與國(guó)外同行同步發(fā)展。美國(guó)腹腔鏡內(nèi)鏡單一部位手術(shù)評(píng)估委員會(huì)(LESSCAR)的共識(shí)認(rèn)為，未來5年中將有50%、甚至80%的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)可望用LESS技術(shù)完成[4]。從目前發(fā)展趨勢(shì)來看，LESS技術(shù)在短短的1-2年中，已經(jīng)從初期的膽囊切除等基本手術(shù)，過渡到能夠完成肝、脾、結(jié)直腸切除等“高級(jí)”手術(shù)。故可以認(rèn)為，LESSCAR這一預(yù)期是完全可能實(shí)現(xiàn)的。

　　2 TUES器械操作存在的問題

　　TUES面臨的主要問題是臍部狹小空間周圍器械之間相互碰撞導(dǎo)致的外部沖突(external conflict)，腹腔內(nèi)器械之間距離較近而引起的內(nèi)部沖突(internal conflict)，以及由于置入腹腔內(nèi)的器械與腹腔鏡幾乎呈平行狀態(tài)而導(dǎo)致的“三角關(guān)系”缺失和視野受限。

　　普通穿刺套管末端比較粗，置于臍部的3只普通穿刺器末端必然會(huì)互相碰撞。這種碰撞會(huì)導(dǎo)致術(shù)者產(chǎn)生煩躁，影響TUES手術(shù)的順利進(jìn)行。筆者設(shè)計(jì)了用于TUES手術(shù)的穿刺器，取消了末端膨大部分，較好的解決了穿刺器之間互相碰撞沖突的問題。為了克服器械之間的外部沖突，筆者還將普通腹腔鏡器械延長(zhǎng)了10 cm，并且開發(fā)了近把手部位彎曲的抓鉗。器械延長(zhǎng)后，容易導(dǎo)致器械之間碰撞的轉(zhuǎn)軸與手柄距臍部較遠(yuǎn)。臍部?jī)善餍甸g稍微有些角度，在轉(zhuǎn)軸部位距離便有所增加，可以有效避免器械轉(zhuǎn)軸之間的碰撞[5,6]。

　　TUES器械改進(jìn)的另一目標(biāo)是為了克服腹腔內(nèi)操作時(shí)腹腔鏡與器械間“三角關(guān)系”的缺失和器械間的內(nèi)部沖突。Covidien公司開發(fā)出用于TUES手術(shù)的器械，包括抓鉗、分離鉗和分離剪。這套器械的頭端可以在0～80°間旋轉(zhuǎn)，從理論上可以解決器械與鏡管平行導(dǎo)致的“三角關(guān)系”缺失的問題。美國(guó)Novare Surgical Systems公司開發(fā)出RealHand系列可靈活轉(zhuǎn)向的器械，其關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)類似于人的手腕，并且有多方向的自由度，使其可以更加靈活的進(jìn)行分離等操作[6]。所有上述可轉(zhuǎn)向器械均有同一個(gè)問題，即兩只平行進(jìn)入的器械轉(zhuǎn)向操作，必然會(huì)形成右手器械操作左邊，左手操作右邊，由此產(chǎn)生思維和控制的混亂。筆者近期在腹腔鏡訓(xùn)練箱上安裝了SilsPort，并在其兩側(cè)放置傳感器，建立TUES操作評(píng)估平臺(tái)，用可轉(zhuǎn)向器械左右手交叉進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)操作。結(jié)果表明，交叉操作組比直器械平行操作平均載荷明顯增加，耗時(shí)顯著延長(zhǎng)，說明雙手交叉操作并非理想的TUES操作模式。可轉(zhuǎn)向器械存在的另一問題是轉(zhuǎn)向關(guān)節(jié)距離器械頭端較遠(yuǎn)，實(shí)際上這種器械在術(shù)野三維空間中的操作并非想象中那么簡(jiǎn)單，在腹腔有限的空間中并不能靈活的操作。機(jī)器人器械轉(zhuǎn)向關(guān)節(jié)距離頭端很近，有利于靈活的轉(zhuǎn)向和操作。設(shè)計(jì)類似于機(jī)器人手術(shù)用的可轉(zhuǎn)向器械應(yīng)該是TUES器械發(fā)展的方向。

　　一組用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人行TUES泌尿外科手術(shù)的臨床資料表明，由于機(jī)器人器械可以靈活的多向轉(zhuǎn)動(dòng)，能夠改善TUES手術(shù)中器械之間的相互碰撞，以及存在的“三角關(guān)系”缺失問題。但是由于達(dá)芬奇機(jī)械臂以非常近的距離平行置入腹腔，也會(huì)導(dǎo)致互相沖突，操作困難，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)[7]。Haber[8]等嘗試在達(dá)芬奇機(jī)器人TUES手術(shù)中應(yīng)用可轉(zhuǎn)向器械完成16例動(dòng)物腎臟手術(shù)。發(fā)現(xiàn)機(jī)器人器械活動(dòng)空間增大，腹腔中相互碰撞明顯減少。然而，目前的達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)體積龐大、造價(jià)昂貴、操控不方便，廣泛推廣還有困難，且尚難以解決TUES存在的技術(shù)難題。解決TUES手術(shù)時(shí)的內(nèi)部器械沖突，仍然面臨諸多困難。

　　目前用于TUES手術(shù)時(shí)器械進(jìn)入腹腔的主要“port”有3種：SilsPort、TriPort和經(jīng)臍置入多個(gè)穿刺套管(multiple port)。筆者對(duì)3種方法進(jìn)行了生物力學(xué)評(píng)估，并用萬能材料試驗(yàn)機(jī)使分別置入3種port中的器械進(jìn)行同等距離的勻速運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)TriPort需要用的力最大，multi-port需要用的力最小。將器械垂直置入3種不同Port過程中的力學(xué)測(cè)定表明，Multi-port所用力最小，表明后者相對(duì)比較靈活。將應(yīng)變片固定于器械轉(zhuǎn)軸下方，測(cè)定置入不同port中完成標(biāo)準(zhǔn)操作所需應(yīng)變力。結(jié)果表明，3種方法無顯著差異。用3種port在實(shí)驗(yàn)箱中完成標(biāo)準(zhǔn)操作，結(jié)果表明用multi-port完成標(biāo)準(zhǔn)操作所需時(shí)間最短。以上實(shí)驗(yàn)表明，用multiple port進(jìn)行TUES操作相對(duì)最為靈活。

　　3 問題與爭(zhēng)議

　　TUES帶來了更好的腹壁美容效果，同時(shí)也增加了手術(shù)難度。有作者認(rèn)為這一技術(shù)存在器械與人員互相干擾、操作難度增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等問題，只是一種新的“兒童玩具”。是否真正有利于患者，需要前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[9]。Gagner在為《中國(guó)微創(chuàng)外科雜志》撰寫的社論中指出，我們所做手術(shù)的患者，多數(shù)是中老年人，不需要穿著泳裝競(jìng)選世界小姐。因此，在腹腔內(nèi)做一個(gè)很好的手術(shù)，腹壁上了留下幾個(gè)很小的瘢痕，就已經(jīng)很好了。沒有必要冒膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，去減少腹壁穿刺孔的數(shù)量[10]。Connor[11]認(rèn)為在推崇一種新技術(shù)時(shí)，首先要考慮是否真正有益于患者。尚無證據(jù)表明TUES給患者帶來的好處大于潛在的風(fēng)險(xiǎn)。取消3個(gè)穿刺孔未必是真正意義上的技術(shù)進(jìn)步。90年代初腹腔鏡膽囊切除技術(shù)大規(guī)模普及時(shí)，膽管損傷發(fā)生率明顯增高。為此作者疾呼：這段歷史不允許重演!

　　TUES是否優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，是否會(huì)成為未來腹部外科的發(fā)展方向?近年來不少作者按照循證醫(yī)學(xué)的原則進(jìn)行了前瞻性對(duì)照研究。一項(xiàng)150例膽囊切除病例的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明：TUES與常規(guī)膽囊切除手術(shù)時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似。然而，TUES組患者術(shù)后疼痛減輕、止痛劑用量明顯減少，生活質(zhì)量量表(QOL)明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組[12]。Tsimoyiannis用視覺模擬評(píng)分法比較傳統(tǒng)腹腔鏡與TUES術(shù)后患者疼痛感受。結(jié)果表明，經(jīng)臍入路手術(shù)組12 h后患者疼痛明顯減輕，6 h后肩痛明顯減輕，24 h后所有疼痛消失，且需要的止痛劑劑量明顯減少，兩組惡心、嘔吐發(fā)生率無明顯差別。因此認(rèn)為經(jīng)臍入路手術(shù)后疼痛程度低于LC組[13]。筆者近期對(duì)TUES與LC進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)時(shí)間、美容滿意度有顯著差別，而術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用與術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)均無顯著差別。初步研究結(jié)果表明，TUES的主要意義在于良好的美容效果。對(duì)一組受試對(duì)象調(diào)查表明，60%的患者愿意選擇常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，36%的患者選擇TUES膽囊切除，3%愿意選擇NOTES，無人選擇開放膽囊切除手術(shù)。表明多數(shù)患者更愿意接受經(jīng)過時(shí)間考驗(yàn)、更為成熟的技術(shù)。筆者非常贊同美國(guó)腹腔鏡內(nèi)鏡單一部位手術(shù)評(píng)估委員會(huì)(LESSCAR)所提出的觀點(diǎn)，即取得良好治療效果是LESS的基本目標(biāo)，其次才是美觀。LESS是否真正有益于患者，需要符合循證醫(yī)學(xué)原則的研究加以證實(shí)。

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