嚴(yán)重肝損傷術(shù)式選擇中國(guó)論文發(fā)表網(wǎng)

　　【摘要】 目的 探討嚴(yán)重肝損傷的術(shù)式選擇。 方法 總結(jié)2001年1月~2006年12月收治的54例嚴(yán)重肝損傷的臨床資料。其中Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)15例，Ⅴ級(jí)10例;并肝后靜脈損傷5例，全部行開(kāi)腹手術(shù)治療。 結(jié)果 治愈42例(占78%);死亡12例(占22%);術(shù)后并發(fā)癥29例(占54%)。 結(jié)論 正確的術(shù)式選擇是提高嚴(yán)重肝損傷治愈率的關(guān)鍵。

　　【關(guān)鍵詞】 肝損傷;手術(shù)方式;并發(fā)癥

　　肝損傷在腹部外科中很常見(jiàn)，嚴(yán)重的肝損傷常伴有重度的失血性休克，如處理不及時(shí)或不當(dāng)，可造成死亡[1]。現(xiàn)將我院2001年1月~2006年12月收治的嚴(yán)重肝損傷54例手術(shù)方式的選擇報(bào)告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組54例，其中男41例，女13例;年齡6~73歲，平均年齡為38.5歲。致傷原因：交通傷28例，刀刺傷9例，墜落傷9例，擠壓傷8例。受傷至入院時(shí)間為20~90 min。入院時(shí)均處休克狀態(tài)。有腦外傷3例，合并肋骨骨折27例，血?dú)庑?9例，脾破裂13例，小腸破裂5例，骨盆骨折7例和其他骨折5例。

　　1.2 診斷方法 右下胸及上腹部外傷史;床邊B超檢查提示：肝臟損傷和腹腔積液，行診斷性腹腔穿刺，均抽到不凝固的血液。

　　1.3 治療和分級(jí) 入院后予快速輸液和做好術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室急診剖腹探查。取右肋緣下切口進(jìn)入,根據(jù)肝臟損傷程度，進(jìn)行分類(lèi)及選擇手術(shù)方式。詳見(jiàn)表1。

　　1.4 結(jié)果 本組54例嚴(yán)重肝損傷治愈42例，死亡12例。詳見(jiàn)表2。

　　2 討論

　　肝臟是腹腔最大實(shí)質(zhì)性器官，組織脆弱，血管豐富，且雙重脈管系統(tǒng)供血，極易損傷而致破裂大出血，患者很快因失血性休克而死亡。目前嚴(yán)重的肝外傷病死率為31%~76%[2]，一部分患者甚至因出血兇猛來(lái)不及救治即死亡。搶救這類(lèi)患者，除術(shù)前快速補(bǔ)充血容量抗休克及處理其他合并傷外，關(guān)鍵是術(shù)中手術(shù)方法的選擇，這對(duì)降低手術(shù)的死亡率，減少術(shù)后并發(fā)癥有極其重要的意義。

　　2.1 肝臟損傷的分類(lèi)和主要術(shù)式方法 按1994年美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)制訂的標(biāo)準(zhǔn)將肝臟外傷分為6級(jí)。Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ為嚴(yán)重肝外傷，臨床所見(jiàn)只有Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ三種類(lèi)型。目前常見(jiàn)的手術(shù)方式有以下幾種。

　　訛單純縫合。明膠海綿填塞止血加縫合，適合于深度在1~3 cm的肝實(shí)質(zhì)損傷，且無(wú)搏動(dòng)性出血。但對(duì)嚴(yán)重肝臟損傷患者是不適合的，本組有4例患者進(jìn)行此術(shù)式，且2例術(shù)后出血，行再次手術(shù)-清創(chuàng)性肝切除術(shù)，才控制出血。嚴(yán)重的肝損傷，絕大多數(shù)伴肝內(nèi)管道撕裂，如不給予結(jié)扎，術(shù)后易再出血及出現(xiàn)膽瘺等并發(fā)癥。

　　訛清創(chuàng)縫合。此術(shù)式需切除肝裂口兩側(cè)的肝組織，顯露創(chuàng)面，有利結(jié)扎斷裂血管、膽管，避免再出血和膽瘺。但比較繁瑣，適合裂口范圍不大的，如Ⅲ級(jí)肝損傷患者。清創(chuàng)縫合術(shù)后易形成死腔、血腫、繼發(fā)感染。我們的常規(guī)是：在縫合前填入網(wǎng)膜，消除死腔，本組有7例患者使用此方法，出現(xiàn)肝膿腫和膈下感染各2例。此術(shù)式對(duì)需保留更多的肝組織的患者也是非常有效的。

　　訛肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。在肝內(nèi)創(chuàng)面有多處搏動(dòng)性出血或整個(gè)肝臟廣泛裂傷，致無(wú)法控制性的大出血時(shí)，實(shí)行肝固有動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，對(duì)減少術(shù)中出血，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是非常有效的。我們運(yùn)用6例，且配合其他術(shù)式，獲得滿(mǎn)意效果。

　　訛肝切除術(shù)。肝切除術(shù)包括規(guī)則性肝葉切除術(shù)和清創(chuàng)性肝切除術(shù)兩種術(shù)式。規(guī)則性肝葉切除，常需切除一些正常的肝組織;在行規(guī)則性肝葉切除術(shù)時(shí)，需解剖第一肝門(mén)，費(fèi)時(shí)，在嚴(yán)重肝損傷這種危急的情況下，是不適合的。本組僅1例，當(dāng)時(shí)為了顯露肝后腔靜脈，最后死于失血性休克。清創(chuàng)性肝切除是將局限性一側(cè)肝臟的廣泛星芒狀損傷、肝實(shí)質(zhì)離斷失活和一側(cè)粉碎性損傷給予切除。本組33例實(shí)施此手術(shù)，占整個(gè)手術(shù)的61%，再出血和膽瘺的發(fā)生率很低(見(jiàn)表2)。目前對(duì)嚴(yán)重的肝損傷，開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)逐漸增多。此項(xiàng)手術(shù)主要特點(diǎn)是：清除失活和游斷的肝組織;徹底結(jié)扎肝內(nèi)三套管道系統(tǒng)。這對(duì)減少術(shù)后再次出血、膽瘺等并發(fā)癥有其重要的意義。

　　紗布填塞。此法對(duì)肝臟廣泛撕裂傷，病情危急且復(fù)雜者，較實(shí)用。我們主張用帶蒂大網(wǎng)膜或醫(yī)用止血膠隔開(kāi)，外加紗布填塞。運(yùn)用11例，于術(shù)后5~7 d取出紗布，5例無(wú)法控制出血死亡，其余6例均治愈。有5人次出現(xiàn)膈下感染和膽瘺。紗布填塞因術(shù)后并發(fā)癥多，曾被放棄，但近10年來(lái)仍被外科醫(yī)生運(yùn)用，特別是在肝臟大出血的情況下，仍不失一種有效的止血方法。Beal[3]曾對(duì)14例肝靜脈損傷和6例肝后下腔靜脈損傷實(shí)施肝后填塞止血，患者全部生存，療效非常滿(mǎn)意。有關(guān)肝后靜脈損傷問(wèn)題，因出血兇猛，病情復(fù)雜危重，有時(shí)修補(bǔ)不易成功，稍不注意易將裂口撕裂過(guò)大，加重出血，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝后腔靜脈和肝靜脈損傷是肝裂傷的延續(xù)，裂口較小，靜脈兩側(cè)又有肝組織，可用手將兩側(cè)的肝組織對(duì)攏就能止血。在清創(chuàng)性肝切除過(guò)程中，我們處理3例，2例獲得成功，1例無(wú)法控制出血死亡。對(duì)裂口大，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如用紗布?jí)浩热詿o(wú)法控制出血，有條件的話(huà)，可分步行全肝血流阻斷下進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)。據(jù)周日光等報(bào)道[4]，效果滿(mǎn)意。

　　1992年Reed報(bào)道采用Polyglycolic acid或Polyglactin制成的可吸收篩網(wǎng)加壓包裹肝臟，治療14例獲得成功[5]。用篩網(wǎng)包裹處理的肝外傷，患者的病死率為25%~37%，且易再出血和膽瘺。我們認(rèn)為：對(duì)肝臟Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ級(jí)損傷的患者，因有肝實(shí)質(zhì)內(nèi)比較大的血管和膽管斷裂，用包裹的方法不能很好地處理斷裂的脈管和膽管，容易引起再出血和膽瘺，目前此項(xiàng)技術(shù)開(kāi)展得很少。

　　2.2 介入技術(shù)在肝外傷的運(yùn)用 國(guó)外采用介入治療，運(yùn)用到肝外傷已有30多年的歷史。肝動(dòng)脈栓塞(transcatheter arterial embolization，TAE)目前已成為治療肝臟損傷出血的一種有效的治療方法之一，但它只適用于血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的嚴(yán)重肝臟損傷的患者[6]。國(guó)內(nèi)對(duì)肝臟損傷出血開(kāi)展介入工作較少，只有對(duì)肝外傷術(shù)后再出血進(jìn)行動(dòng)脈栓塞治療的報(bào)道[7];且肝臟是二套脈管系統(tǒng)供血，對(duì)創(chuàng)面撕裂大，易合并大的門(mén)靜脈分支的損傷，僅依靠肝動(dòng)脈栓塞還遠(yuǎn)達(dá)不到止血的目的，術(shù)后容易發(fā)生再出血、感染和膽瘺等并發(fā)癥。目前，我們已開(kāi)展對(duì)嚴(yán)重肝損傷引起的大出血行快速介入肝動(dòng)脈栓塞，暫時(shí)控制出血后，進(jìn)行急診剖腹探查術(shù)的工作。此法預(yù)期可明顯減少肝臟損傷的出血量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是治療嚴(yán)重肝臟損傷的新的有效方法之一。

　　【參考文獻(xiàn)】

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