微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，患者痛苦小，恢復(fù)快，是未來(lái)外科發(fā)展方向。婦科腹腔鏡技術(shù)目前應(yīng)用特別廣泛，例如卵巢囊腫、子宮肌瘤、宮外孕、子宮腺肌癥等大多采用腹腔鏡手術(shù)。但是由于婦科腹腔鏡患者都采取截石頭低足高位，而且手術(shù)時(shí)間大多在1～2h，手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察患者都有不同程度的球結(jié)膜水腫，患者在復(fù)蘇期間不能完成指令性睜眼從而導(dǎo)致患者蘇醒期煩躁不安，因此患者往往會(huì)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。本次臨床實(shí)驗(yàn)就是針對(duì)托拉塞米能否減輕患者球結(jié)膜水腫并對(duì)患者電解質(zhì)影響最小進(jìn)行的。

1.資料與方法

2013年3-12月收治ASAⅠ～Ⅱ級(jí)婦科腹腔鏡手術(shù)患者100例，年齡17～50歲，體重45～74kg，其中卵巢囊腫剝除術(shù)32例，子宮肌瘤剝除術(shù)38例，子宮全切除術(shù)30例。術(shù)前患者無(wú)高血壓、糖尿病、肝腎功能不全，心電圖、胸片無(wú)異常，水電解質(zhì)正常。術(shù)中出血量20～200mL，靜脈輸注膠體液為羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，晶體液為生理鹽水和復(fù)方電解質(zhì)注射液。液體量1500～2500mL。術(shù)后3～6h復(fù)查電解質(zhì)。兩組患者的年齡、體重、身高和ASA分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。麻醉、復(fù)蘇方法：術(shù)前30min常規(guī)肌肉注射魯米那0.1mg、阿托品0.5mg，入室后開(kāi)放靜脈通道，輸注生理鹽水，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、NIBP、HR、SpO2，麻醉誘導(dǎo)，插管成功后接麻醉機(jī)行呼氣末正壓通氣(IPPV)，聽(tīng)診：雙肺呼吸音對(duì)稱清晰。擺放患者體位：截石頭低足高位。手術(shù)順利。手術(shù)結(jié)束，停用麻醉藥物，擺放患者體位：平躺仰臥位。觀察組靜脈給予氟馬西尼0.4mg，新斯的明1mg和阿托品0.5mg合劑。對(duì)照組另外再靜脈注射托拉塞米5mg。患者蘇醒拔管后觀察10min無(wú)異常，送監(jiān)護(hù)室，1h、6h后復(fù)查2次電解質(zhì)。觀察指標(biāo)：記錄從患者停用麻醉藥物開(kāi)始到患者拔管的時(shí)間(t)以及患者從停用麻醉藥物開(kāi)始記錄尿量(mL)、患者術(shù)前術(shù)后Na+、K+、Ca2+、Cl－數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料以(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)值和(或)平均值表示。采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、輸液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組電解質(zhì)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，對(duì)照組Na+、K+、Cl－變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而Ca2+變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組拔管時(shí)間(23.0±2.5)min，對(duì)照組拔管時(shí)間(12.0±2.5)min，觀察組尿量(200±50)mL，對(duì)照組尿量(700±150)mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.討論

由于婦科腹腔鏡手術(shù)的特殊體位，患者頭低足高位基本在20°～30°，導(dǎo)致上腔靜脈回流受阻，患者有不同程度的球結(jié)膜水腫，手術(shù)結(jié)束后患者睜眼困難，加之無(wú)法耐受氣管導(dǎo)管和手術(shù)傷口的疼痛，所以煩躁不安。應(yīng)用托拉塞米可以快速減輕患者球結(jié)膜水腫，還可以加快麻醉藥物從腎的代謝，患者可快速睜眼，從而縮短了患者拔管時(shí)間。雖然托拉塞米有排K+、Na+的作用，但是術(shù)中我們輸入電解質(zhì)，在一定程度補(bǔ)足了丟失的部分，而且在選擇托拉塞米的劑量上也采取小劑量(5mg)，對(duì)患者的水電解質(zhì)的影響較小，最終縮短患者的復(fù)蘇時(shí)間。托拉塞米是新一代高效髓袢利尿劑，于1993年在德國(guó)上市，次年在美國(guó)上市。20多年臨床應(yīng)用證實(shí)，托拉塞米適應(yīng)證廣，利尿作用迅速、強(qiáng)大且持久，不良反應(yīng)發(fā)生率低，更符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)要求，是臨床上值得推廣的一類高效利尿劑。托拉塞米有利尿、排Na+和排C1-作用，但不顯著改變腎小球?yàn)V過(guò)率、腎血漿流量和酸堿平衡。作用于髓袢升支粗段，干擾管腔細(xì)胞膜的Na+、K+、Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體系，抑制Cl-和Na+的重吸收，使管腔液NaCl的濃度增高，滲透壓增大，腎髓質(zhì)間液的NaCl減少，滲透壓梯度降低，從而干擾尿的濃縮過(guò)程，使尿Na+，Cl-和水的排泄增加。本次實(shí)驗(yàn)，我們選取的樣本資料術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，但是對(duì)于術(shù)前有水電解質(zhì)紊亂、術(shù)中大出血、嚴(yán)重的肝腎疾病、心血管疾病等不具備使用托拉塞米條件的患者，應(yīng)慎重使用，但托拉塞米在手術(shù)室備用藥品中是必不可少的。

作者：胡桂林 牟楠 向勇 龔進(jìn) 單位：重慶市萬(wàn)州區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科