本文作者：牛志偉 單位：北京市順義區(qū)醫(yī)院暨中國(guó)醫(yī)科大學(xué)北京順義醫(yī)院呼吸內(nèi)科

我國(guó)已建立了全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，數(shù)據(jù)具有廣泛的代表性，但具體到某個(gè)醫(yī)院或科室細(xì)菌分布及耐藥性并不完全一致。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，細(xì)菌耐藥性有所變化，對(duì)這一現(xiàn)象進(jìn)行研究，可對(duì)臨床更合理應(yīng)用抗菌藥物提供幫助。

１資料與方法

１．１細(xì)菌來(lái)源

６２６株細(xì)菌收集自２００９年１月－２０１１年６月在北京市順義區(qū)醫(yī)院呼吸內(nèi)科（包括呼吸監(jiān)護(hù)病房）住院患者的感染標(biāo)本，患者共２１２３例，剔除住院時(shí)間＞２個(gè)月的患者。感染標(biāo)本包括痰標(biāo)本、支氣管吸取物、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等。同一患者相同部位標(biāo)本的相同菌株，視為同一菌株，不重復(fù)計(jì)數(shù)。

１．２細(xì)菌鑒定及藥物敏感試驗(yàn)

采用ＥＳＰ血培養(yǎng)儀及美國(guó)德靈公司ＭｉｃｒｏＳｃａｎＷａｌｋＡｗａｙ４０全自動(dòng)微生物分析儀對(duì)送檢血、痰、氣管抽取物等標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)，遵循ＮＣＣＬＳ標(biāo)準(zhǔn)。

１．３分析方法

記錄標(biāo)本收集時(shí)間、部位及藥敏資料，計(jì)算留取標(biāo)本時(shí)間與入院時(shí)間的間隔，分為≤２、３～１４、≥１５ｄ組。

２結(jié)果

２．１標(biāo)本分布

共收集感染性標(biāo)本６２６份，主要來(lái)自痰標(biāo)本，占７２．２％；其次為氣管吸引物，占２３．０％；血標(biāo)本占１．９％。

２．２細(xì)菌分布

６２６株細(xì)菌中，革蘭陰性菌５２０株，占８３．１％，主要為銅綠假單胞菌１６４株、鮑氏不動(dòng)桿菌８８株、肺炎克雷伯菌６２株，分別占２６．２％、１４．１％、９．９％；革蘭陽(yáng)性菌１０６株，占１６．９％，居前兩位為金黃色葡萄球菌３０株、表皮葡萄球菌２８株，分別占４．８％、４．５％。

２．３耐藥率

６２株肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)ＥＳＢＬｓ陽(yáng)性細(xì)菌１８株，檢出率為２９．０％；入院≤２ｄ組檢出７株，檢出率為２０．６％，而住院＞１５ｄ組產(chǎn)ＥＳＢＬｓ檢出１０株，檢出率為６６．７％。主要分離細(xì)菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表１、２。

３討論

２００８年度全國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)顯示，我國(guó)臨床分離細(xì)菌耐藥現(xiàn)象較為普遍且耐藥率呈上升趨勢(shì)［１］。本研究顯示，革蘭陰性菌仍為呼吸內(nèi)科住院患者分離菌的主體，這其中銅綠假單胞菌分離最多，這與北京醫(yī)院等多所醫(yī)院數(shù)據(jù)相似［２－３］。入院４８ｈ內(nèi)分離出的銅綠假單胞菌對(duì)頭孢吡肟等主要抗菌藥物耐藥率為５．４％～４０．５％，而住院３～１４ｄ組耐藥率為１２．３％～４４．６％，＞１５ｄ耐藥率為１２．０％～８８．０％，提示隨住院時(shí)間延長(zhǎng)，細(xì)菌耐藥率上升。鮑氏不動(dòng)桿菌占分離菌總數(shù)的１４．１％，２００８年度ＩＣＵ細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)顯示，鮑氏不動(dòng)桿菌占第１位，為１５．３％［４］，與本研究分離率接近，反映出控制鮑氏不動(dòng)桿菌在呼吸內(nèi)科病房的定植及傳播極為緊迫。肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ＥＳＢＬｓ細(xì)菌占２９．０％，即使在入院４８ｈ內(nèi)分離出的產(chǎn)ＥＳＢＬｓ菌也達(dá)２０．６％，而住院＞１５ｄ產(chǎn)ＥＳＢＬｓ菌為６６．７％；另一方面肺炎克雷伯菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥性也隨住院時(shí)間延長(zhǎng)而增加，住院＞１５ｄ培養(yǎng)的肺炎克雷伯菌的耐藥率多＞７０．０％，其他細(xì)菌如陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、魯氏不動(dòng)桿菌、聚團(tuán)腸桿菌、金黃色葡萄球菌等的耐藥性也隨住院時(shí)間延長(zhǎng)而增加。Ｃｏｓｇｒｏｖｅ［５］研究也提示，金黃色葡萄球菌、腸球菌屬和革蘭陰性桿菌耐藥性的發(fā)展與死亡率以及醫(yī)療費(fèi)用的增加，與住院時(shí)間的延長(zhǎng)相互關(guān)聯(lián)。

本研究顯示，革蘭陰性桿菌在入院４８ｈ內(nèi)對(duì)部分三代頭孢等β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥率較低；但住院＞１５ｄ培養(yǎng)的大部分病原菌耐藥率已接近或超過(guò)２００８年ＩＣＵ細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)［４］，如鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)三代、四代頭孢菌素耐藥率約為９０．０％，即使對(duì)亞胺培南耐藥率也達(dá)８３．３％。提示住院＞１５ｄ抗菌藥物應(yīng)用可參考ＩＣＵ細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。本研究將住院＞２個(gè)月的患者排除研究之外，主要是考慮長(zhǎng)期住院的患者，多應(yīng)用較長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣，合并多種疾病，混雜及干擾因素太多［６－８］。

細(xì)菌培養(yǎng)在感染性疾病中有十分重要的作用，選擇耐藥率低的抗菌藥物，在抗菌藥物選擇上盡量降階梯使用，做到個(gè)體化合理給藥，及時(shí)控制感染，縮短住院時(shí)間，可能延緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生［９－１０］。