一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)中健康管理的現(xiàn)狀

對(duì)保險(xiǎn)公司而言，可以降低醫(yī)療費(fèi)用支出，提高核心競(jìng)爭(zhēng)力。一方面，健康信息管理便于保險(xiǎn)公司收集被保險(xiǎn)人第一手健康信息資料，有效防范投保人的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)健康評(píng)估和健康改善，可有效減少疾病危險(xiǎn)因素，以事前較少的預(yù)防費(fèi)用投入獲得超值的健康回報(bào)和個(gè)人的健康改善，減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。另一方面，健康管理使服務(wù)內(nèi)容得以擴(kuò)展，除了人保健康在保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)率先提出并確立了“健康保障+健康管理”的經(jīng)營(yíng)理念，開(kāi)創(chuàng)了健康保險(xiǎn)業(yè)健康管理的先河。2006年成立的昆侖健康保險(xiǎn)堅(jiān)持“以人為本”，以客戶的健康為中心，秉承“治未病”的傳統(tǒng)思想，創(chuàng)建了中醫(yī)特色健康保障—服務(wù)模式，為客戶提供融健康文化、健康管理、健康保險(xiǎn)為一體的健康保障服務(wù)。

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的不充分。目前，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上存在著壟斷競(jìng)爭(zhēng)的局面，許多公立醫(yī)院并不需要保險(xiǎn)公司為它們?cè)黾涌驮矗瑯O大地影響了健康管理效用的發(fā)揮。這主要表現(xiàn)在:事后付費(fèi)的方式無(wú)法使保險(xiǎn)公司在相對(duì)固定的保費(fèi)基礎(chǔ)上承擔(dān)傳送醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法使醫(yī)生和醫(yī)院承擔(dān)起費(fèi)用控制的職責(zé)。保險(xiǎn)公司在和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作中沒(méi)有話語(yǔ)權(quán)和主導(dǎo)權(quán)。公司對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)督和制約能力微乎其微，診療干預(yù)更是無(wú)從淡起。健康管理的開(kāi)展只是保險(xiǎn)公司單方面的行為，得不到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的配合支持。

健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不完善。健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是保險(xiǎn)公司健康管理的技術(shù)基礎(chǔ)，完善的信息系統(tǒng)有利于減少信息不對(duì)稱的現(xiàn)象，它使得保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)的需求方和醫(yī)療服務(wù)的供給者之間實(shí)現(xiàn)資源共享，從而可以使保險(xiǎn)公司在承保前了解被保險(xiǎn)人的具體風(fēng)險(xiǎn)情況，決定是否承保或以什么條件承保，有效地對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行監(jiān)控評(píng)價(jià)，并據(jù)此提出健康改善措施，實(shí)時(shí)地介入客戶的醫(yī)療管理過(guò)程，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的控制。但目前醫(yī)療信息資源尚未整合，保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息聯(lián)網(wǎng)未實(shí)現(xiàn)，使同時(shí)參加了基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保者，出現(xiàn)“一次看病、兩次報(bào)銷”或是“醫(yī)院說(shuō)能報(bào)，保險(xiǎn)公司不給報(bào)”等諸多問(wèn)題。這不僅不便于患者進(jìn)行實(shí)時(shí)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算，影響了參保者的積極性，也不利于保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診療行為的風(fēng)險(xiǎn)管控。

保險(xiǎn)公司健康管理水平不高。我國(guó)健康保險(xiǎn)的健康管理處于起步階段，和國(guó)外還存在較大的差距:其業(yè)務(wù)及管理費(fèi)用支出較大，管理成本高。保險(xiǎn)公司在數(shù)據(jù)收集、理賠調(diào)查和費(fèi)用控制等各環(huán)節(jié)經(jīng)驗(yàn)都不足，導(dǎo)致理賠率高，保費(fèi)厘定不準(zhǔn)確。另外，我國(guó)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司眾多，市場(chǎng)陷于非理性價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)中。大部分公司關(guān)注短期利益，出于搶占市場(chǎng)的目的，普遍重視開(kāi)發(fā)客戶與收取保費(fèi)，忽略健康管理，這使得大多數(shù)保險(xiǎn)公司的健康管理得不到廣大客戶的認(rèn)可和接受。

二、完善商業(yè)健康保險(xiǎn)中健康管理的對(duì)策建議

開(kāi)發(fā)專業(yè)化產(chǎn)品體系。保險(xiǎn)公司應(yīng)在對(duì)市場(chǎng)細(xì)分、目標(biāo)市場(chǎng)選擇后，認(rèn)真分析各類客戶群體的需求，同時(shí)結(jié)合健康風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，把健康管理元素融入到保險(xiǎn)產(chǎn)品中，開(kāi)發(fā)出適合客戶需求的、專業(yè)化的、并能結(jié)合健康保險(xiǎn)與健康管理服務(wù)項(xiàng)的綜合保障計(jì)劃。

分步驟地推行管理型醫(yī)療模式。國(guó)外健康管理運(yùn)行的模式多為管理型醫(yī)瘍是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療模式，特點(diǎn)是保險(xiǎn)公司直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理。我國(guó)保險(xiǎn)公司在不具備直接推行管理型醫(yī)療的情形下，只能根據(jù)具體情況分步驟實(shí)施:首先，保險(xiǎn)公司提供針對(duì)高端客戶的全程健康管理服務(wù)，針對(duì)小眾客戶的健康檔案管理服務(wù)，提供面向大眾的健康咨詢服務(wù)，通過(guò)這些服務(wù)留住和吸引客戶，增加健康保險(xiǎn)的覆蓋面，從而迫使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)被動(dòng)甚至主動(dòng)地參與到保險(xiǎn)公司推行的健康管理計(jì)劃中。其次，與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間通過(guò)契約的方式建立利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，以更好地服務(wù)客戶、控制風(fēng)險(xiǎn)。最后，伴隨著健康管理工作經(jīng)驗(yàn)的積累和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，可以選擇以自建醫(yī)院或以股權(quán)方式控股醫(yī)院，使保險(xiǎn)公司既承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，又能為客戶提供健康管理服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)管理型醫(yī)痣培養(yǎng)專業(yè)化人才。健康保險(xiǎn)以人的身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的，其風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)在于傷病發(fā)生率及醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用水平，其在精算、理賠、核算方面相對(duì)于壽險(xiǎn)而言有獨(dú)特之處。這就對(duì)健康保險(xiǎn)從業(yè)人員提出了更高的要求，不僅需要通曉金融保險(xiǎn)知識(shí)，還需要通曉醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)。保險(xiǎn)公司應(yīng)積極和國(guó)內(nèi)高校、科研機(jī)構(gòu)合作，吸引優(yōu)秀人才加入公司，并對(duì)本公司員工進(jìn)行定期培訓(xùn)和指導(dǎo)，或者有計(jì)劃地把國(guó)內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)的人員送到國(guó)外培訓(xùn)。同時(shí)，要注意為內(nèi)部人才創(chuàng)造更加優(yōu)越的發(fā)展空間，建立有效的人才激勵(lì)機(jī)制。另外，公司應(yīng)注意外部人才的引進(jìn)，將先進(jìn)發(fā)達(dá)健康保險(xiǎn)業(yè)國(guó)家的管理人才和技術(shù)人才引入公司。

優(yōu)化和培育良好的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。政府應(yīng)加快實(shí)施《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，著力在全民基本醫(yī)保建設(shè)、基本藥物制度鞏固完善和公立醫(yī)院改革方面取得突破，增強(qiáng)醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。這必將有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成，增加保險(xiǎn)公司選擇合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍和機(jī)會(huì)，從而促成健康管理醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的形成。另外，應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)行為的監(jiān)督力度，避免醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。協(xié)調(diào)建立完善的健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。政府應(yīng)盡快打通保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、社保機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保信息通道，徹底解除束縛商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的技術(shù)性障礙。實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的良好對(duì)接，將分散的醫(yī)療資源進(jìn)行有效整合、改善信息和醫(yī)療服務(wù)的信息協(xié)調(diào)機(jī)制，不僅能及時(shí)為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展，分析最佳治療方案，檢測(cè)醫(yī)療費(fèi)用。而且有利于保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)與社保機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)審核和一站式醫(yī)療結(jié)算服務(wù)。通過(guò)該平臺(tái)查詢參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、理賠信息，既可幫助保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承保時(shí)更有針對(duì)性地制訂、優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)的承保方案，又可進(jìn)行遠(yuǎn)程專家會(huì)診，提高疾病的診斷和治療效率，這對(duì)提升保險(xiǎn)公司形象和業(yè)務(wù)拓展具有重要意義。

給予稅收等政策的優(yōu)惠。相對(duì)于壽險(xiǎn)而言，健康保險(xiǎn)的發(fā)展還很不成熟，其發(fā)展壯大離不開(kāi)外部環(huán)境的支持。政府應(yīng)給予一定的稅收優(yōu)惠和財(cái)政支持，采取免征健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)營(yíng)業(yè)稅和所得稅等措施。同時(shí)，國(guó)家應(yīng)以法律形式，確定商業(yè)健康保險(xiǎn)在整個(gè)醫(yī)療保障體系中的功能定位，明確規(guī)定其補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)，從法律層面明確醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)完全交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)，以擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)的客戶群，增加保險(xiǎn)公司在醫(yī)保利益共同體中的談判祛碼，促進(jìn)健康保險(xiǎn)健康管理的有效應(yīng)用，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

本文作者：桂鑒霞 單位：西南科技大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院