臨床資料

患者男，45歲，于2011年12月5日無明顯誘因出現(xiàn)右眼內(nèi)眥不適，淚液增多，自行用眼藥水后無緩解，癥狀進一步加重，出現(xiàn)右眼紅腫伴疼痛，皮損逐漸擴大，累及右面頰并蔓延至左側(cè)面部，并伴有反復(fù)發(fā)熱及疼痛，用藥后皮損消退不明顯。入院時患者體溫39.1℃，心率120次/min，呼吸22次/min；面部大片紅斑、腫脹，右眼尤為明顯，有少許分泌物流出。右眼瞼及鼻右側(cè)皮膚見2cm×4cm壞死性潰瘍，中央為黑痂，四周附有少量膿性分泌物，伴惡臭氣味。口腔黏膜有潰瘍及增生物。實驗室檢查：WBC2.9×109/L，RBC3.9×1012/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶153U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶128U/L，均升高，Ca2+2.08mmol/L。入院后遵醫(yī)囑給予抗感染、保肝、補鈣等對癥治療。8d后創(chuàng)面部分結(jié)痂，面部紅腫較前減輕，感染得到控制。入院第10日根據(jù)皮損組織病理檢查及免疫組化染色結(jié)果，診斷為“結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型”后，患者轉(zhuǎn)至血液科進一步治療。

護理

1.皮膚黏膜護理

感染創(chuàng)面的處理是護理的重點，局部皮損部位予每日換藥，保持創(chuàng)面清潔、干燥。破潰壞死的創(chuàng)面使用生理鹽水清洗后，用聚維酮碘消毒，根據(jù)藥敏實驗結(jié)果，選擇慶大霉素16U+生理鹽水100ml濕敷面部，2次/d，每次持續(xù)20~30min，以達到局部降溫，減輕炎性反應(yīng)和水腫的目的。濕敷時紗布要與創(chuàng)面充分接觸，并在無菌操作下進行。每次濕敷時注意保暖，觀察皮膚破潰、滲出、紅腫的程度，并做好記錄。本例右眼瞼及右側(cè)鼻翼處2cm×4cm潰瘍，潰瘍表面覆黑褐色痂，壞死的肉芽組織呈紅黃色，有少量膿性分泌物，潰瘍周圍紅腫浸潤。濕敷30min后黑痂變軟，用無菌持物鑷將創(chuàng)面壞死的黑痂輕輕夾出，并用聚維酮碘棉球清理創(chuàng)面，注意動作輕柔，避免過度牽扯，防止創(chuàng)面出血。換藥、濕敷后暴露創(chuàng)面30min，然后涂鹽酸金霉素軟膏，以達到軟化痂皮、預(yù)防感染的目的。本例入院時面部皮損呈現(xiàn)感染征象，通過對皮膚黏膜的精心護理，潰瘍面膿性滲出物逐漸減少，臭味消失，面部紅腫較前減輕，感染得到控制。

2.眼部護理

因病變累及眼眶及顏面組織，患者右眼瞼紅腫，眼眶腫脹，漸擴大累及整個右面部，致右眼無法睜開，眼球運動障礙，伴視力下降及一過性復(fù)視，畏光，僅有光感，對光反射消失。我們在病室內(nèi)掛有色窗簾，避免日光直接照射及強光刺激患者眼部。指導(dǎo)患者閉眼休息，避免用手揉搓眼睛。淚液增多時及時擦拭，保持眼部清潔。患者眼部出現(xiàn)慢性結(jié)膜炎及瞼球粘連癥狀，每日用生理鹽水沖洗眼部，早晨及睡前各1次，去除分泌物，分泌物多時增加沖洗次數(shù)，沖洗時動作輕柔，用眼科玻璃棒輕輕分離瞼結(jié)膜和眼球，仔細檢查眼內(nèi)有無異物殘留，并指導(dǎo)患者活動眼球，4~5次/d，防止瞼球粘連［5］。早期遵醫(yī)囑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類的溶液滴眼，4~6次/d，每晚用紅霉素眼膏涂眼1次，涂藥膏時左手持棉簽拉開下瞼，右手將藥膏直接擠入結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者眼睛閉合數(shù)分鐘，眼球左右轉(zhuǎn)動數(shù)次，以助藥膏在結(jié)膜囊內(nèi)均勻分布。

3.高熱護理

患者體溫呈弛張熱，入院時體溫39.1℃，當(dāng)日最高達40.1℃。患者入院后遵醫(yī)囑運用頭孢哌酮舒巴坦鈉2g，2次/d，密切監(jiān)測體溫，高熱時30min監(jiān)測1次。鼓勵患者適當(dāng)多飲水，體溫超過39℃時配合物理降溫，遵醫(yī)囑給予補液治療，并應(yīng)用退熱藥物，予柴胡注射液4ml肌內(nèi)注射或氨酚偽麻美芬片口服。持續(xù)高熱不退時，遵醫(yī)囑使用退熱栓或地塞米松加入液體中靜脈滴注，并密切觀察患者有無大量出汗、虛脫癥狀，汗?jié)駜?nèi)衣及時更換。監(jiān)測電解質(zhì)變化，維持水電解質(zhì)平衡。2d后患者體溫降至37.2℃。

4.口腔護理

保持良好的口腔衛(wèi)生是減少口腔疾患發(fā)生的最基本條件和要求。鼓勵患者勤漱口、多飲水，以起到口腔自凈作用。在進行口腔護理時動作要輕柔，并注意觀察潰瘍面的大小、有無真菌感染等。因患者口腔內(nèi)有破潰，疼痛明顯，遵醫(yī)囑用1%的利多卡因溶液500ml加地塞米松10mg、慶大霉素16萬U配制成漱口液，囑患者在每次進餐前10min含漱，以緩解疼痛；餐后予3%的碳酸氫鈉溶液漱口，每日3餐后及睡前使用。

5.心理護理

患者因面部腫脹疼痛難忍，累及眼部導(dǎo)致無法睜眼，入院時情緒低落、少言寡語、表情淡漠，不愿與人交流。不良的情緒反應(yīng)將導(dǎo)致病情反復(fù)及軀體癥狀的加重。針對患者病情發(fā)展快，自我形象受到嚴重影響而導(dǎo)致心理負擔(dān)重的特點，主動關(guān)心安慰患者，了解其心理變化，給予精神上的支持。有針對性地進行心理行為指導(dǎo)，用溫馨的語言與患者交流溝通，緩解患者悲觀、抑郁等負性情緒。此外，尋求患者家屬的情感支持，及時將治療方案、會診意見等與之交流，取得家屬的理解、信任，并建立良好的家庭、社會支持系統(tǒng)。在整個治療期間，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，對皮損或病情的好轉(zhuǎn)及時反饋，換藥時加強交流，鼓勵患者堅定信念，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。通過長時間的接觸，患者對醫(yī)護人員產(chǎn)生了信任，能以積極的心態(tài)接受治療和護理。

6.其他措施
入院后，患者高熱且WBC呈進行性下降，這些均會導(dǎo)致機體抵抗力低下，感染風(fēng)險加大，容易發(fā)生細菌或真菌感染。我們嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好保護性隔離措施，提供單人房間。病室每日定時開窗通風(fēng)，給予紫外線空氣消毒，2次/d,限制探視人數(shù)及次數(shù)，預(yù)防交叉感染。此外，口咽部黏膜的潰瘍導(dǎo)致患者進食困難，同時肝功能異常、電解質(zhì)紊亂等也會影響食欲，在飲食上少量多餐，進食高熱量、高蛋白、低渣、溫涼、清淡易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，避免進食煎炸、辛辣和過熱食物，多食蔬菜、水果，保持大便通暢。

小結(jié)

目前，臨床上以皮膚損害為首發(fā)癥狀、面部腫脹為主要表現(xiàn)的的淋巴瘤較為少見，常易誤診而延誤治療。放療是治療該病的主要手段，加強皮膚及黏膜的護理、眼部護理、防治感染是患者順利進行放療的重要保證。經(jīng)過精心護理，在較短時間內(nèi)使皮膚破潰處滲出減少，創(chuàng)面壞死黑痂脫落，創(chuàng)面變淺可見新鮮肉芽生長，面部紅腫逐漸消退。有效縮短了患者的住院天數(shù)，減輕治療過程中的痛苦，又提高治療效果，保證放射治療的順利進行。

本文作者：朱蓓蓓 王妍妍 曹春艷 單位：南京市中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院皮膚內(nèi)科