國外該領(lǐng)域?qū)W者通過對(duì)各國醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)預(yù)算實(shí)施的評(píng)估研究指出:主要由地方政府負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入的國家，其預(yù)算實(shí)施效果遠(yuǎn)低于由中央或聯(lián)邦政府統(tǒng)一負(fù)責(zé)的國家;合理的上級(jí)轉(zhuǎn)移支付是保障前者醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)預(yù)算得以貫徹的關(guān)鍵和必要條件。國內(nèi)財(cái)政界學(xué)者基于地方政府對(duì)公共服務(wù)提供能力的研究指出:由于地方政府財(cái)力的弱化與轉(zhuǎn)移支付制度的不健全，我國地方財(cái)政對(duì)公共服務(wù)的提供能力嚴(yán)重不足。國內(nèi)公共政策與衛(wèi)生政策學(xué)者基于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)構(gòu)、財(cái)政補(bǔ)助狀況等研究指出:我國各級(jí)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入不足，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過“大處方”、“重復(fù)檢查”等方式補(bǔ)償由財(cái)政投入不足導(dǎo)致的收支差額，進(jìn)而造成了老百姓的“看病難”和“看病貴”等問題，最終使得醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的問題以及醫(yī)患矛盾成為了當(dāng)前我國社會(huì)的主要矛盾之一。

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(2009)是當(dāng)前我國各地醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)方針，該政策提出了全國醫(yī)改2009—2011年的五項(xiàng)重點(diǎn)改革，實(shí)則也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施以來全國范圍內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的最主要改革內(nèi)容。這五項(xiàng)改革中的“推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)”后來被衛(wèi)生部確定為以縣級(jí)醫(yī)院為重點(diǎn)的公立醫(yī)院改革，而其余四項(xiàng)原本就主要針對(duì)于縣級(jí)政府所負(fù)責(zé)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革，包括基本藥物制度在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)施，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等。根據(jù)我國分稅制財(cái)政的原則，縣級(jí)政府所負(fù)責(zé)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，均由縣級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)投入。根據(jù)上述國內(nèi)外學(xué)者的研究以及國內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策可知:我國是屬于主要由地方政府負(fù)責(zé)進(jìn)行衛(wèi)生投入的國家，對(duì)于這類國家，在世界范圍內(nèi)，地方政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入不足是較為普遍的現(xiàn)象，我國學(xué)術(shù)界的前期大量研究也充分證實(shí)了這一理論;而當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革又主要聚焦于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，即由縣級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)投入的領(lǐng)域。因此，我們可以推斷出一個(gè)基本假設(shè):我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革應(yīng)對(duì)縣級(jí)財(cái)政造成了較大的壓力，同時(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策執(zhí)行應(yīng)存在著不足。本文按照我國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展和地理分布的差異，選擇了東部(北京、福建)、中部(河南、山西)和西部(重慶、內(nèi)蒙古)的六個(gè)省(市、區(qū))。通過收集其近幾年統(tǒng)計(jì)年鑒等資料，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來，衛(wèi)生投入對(duì)縣級(jí)財(cái)政的壓力狀況進(jìn)行分析，以驗(yàn)證上文所提出的推斷和假設(shè)，為醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深化改革以及縣級(jí)財(cái)政投入的科學(xué)化提供政策參考和依據(jù)。

縣級(jí)財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入的現(xiàn)狀與壓力分析

(一)各級(jí)政府醫(yī)療衛(wèi)生投入的現(xiàn)狀

據(jù)歷年全國財(cái)政統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示:自1994年分稅制改革到2008年，中央財(cái)政對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的投入僅限于中央本級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位的財(cái)政投入;2009年以來，中央財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入中，除對(duì)本級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位的投入外，專設(shè)了“中央對(duì)地方衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付”這一科目，但具體數(shù)量仍有限。因而，本文未將2009年以來中央財(cái)政對(duì)地方的衛(wèi)生專項(xiàng)支出列入研究范圍。據(jù)2011年各省統(tǒng)計(jì)年鑒等數(shù)據(jù)顯示:2010年各抽樣省的縣級(jí)財(cái)政衛(wèi)生支出均占各級(jí)財(cái)政衛(wèi)生支出的絕大部分，該比例為63.2%～84．8%，其中重慶最高(84．8%)，內(nèi)蒙古最低(63.2%)，具體見表1。上述數(shù)據(jù)及其分析結(jié)果充分表明:當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生支出主要由地方財(cái)政負(fù)責(zé)，而且在地方財(cái)政中又以縣級(jí)財(cái)政投入為主。

(二)衛(wèi)生支出對(duì)縣級(jí)財(cái)政的壓力分析

考慮到各抽樣省歷年相關(guān)數(shù)據(jù)的可得性，本文選擇河南省和重慶市在2006—2010年期間各級(jí)地方政府歷年衛(wèi)生支出來分析醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對(duì)縣級(jí)財(cái)政的壓力狀況。據(jù)表2數(shù)據(jù)顯示:在2006—2010年期間，河南省的縣級(jí)衛(wèi)生支出年均增長速度為51．8%，遠(yuǎn)高于同期的省級(jí)衛(wèi)生支出和地級(jí)衛(wèi)生支出的年均增長速度，二者分別為25．6%和37．2%;而對(duì)于同期的各級(jí)政府財(cái)政收入增長狀況，縣級(jí)財(cái)政收入年均增長速度與省和地級(jí)財(cái)政增長速度基本一致，分別為19．3%、16．7%和18．3%。由圖1顯示:河南省在2006—2010年期間，縣級(jí)衛(wèi)生支出占縣級(jí)財(cái)政收入的比值呈持續(xù)增長狀態(tài)，由14．1%增長到36．9%;縣級(jí)衛(wèi)生支出占縣級(jí)財(cái)政收入的比值同其省級(jí)該比值相比，2006—2007年二者數(shù)值接近，2008年之后縣級(jí)該比值已高于省級(jí)該比值;縣級(jí)該比值同其地級(jí)比值相比較，歷年縣級(jí)該數(shù)據(jù)均遠(yuǎn)高于其地級(jí)該數(shù)據(jù)，基本維持在縣級(jí)該比值是地級(jí)比值的3～4倍;而且同縣級(jí)該比值持續(xù)增長相比，其地級(jí)和省級(jí)該比值并未顯現(xiàn)出嚴(yán)格的持續(xù)增長狀態(tài)。由表3（表略）數(shù)據(jù)可知:重慶市的縣級(jí)衛(wèi)生支出同上述河南省的情況基本一致。在2006—2010年期間，縣級(jí)衛(wèi)生支出歷年均呈上升趨勢，年均增長速度為57．4%，為同期省級(jí)衛(wèi)生支出年均增長速度(14．6%)的4倍;而縣級(jí)財(cái)政收入同其省級(jí)財(cái)政年均增長速度基本一致，二者分別為35．8%和32．2%。由圖1（圖略）可知，在2006—2010年期間，重慶市的縣級(jí)衛(wèi)生支出占縣級(jí)財(cái)政收入的比值，由8．3%增長到15．1%，增長了近一倍;而同期省級(jí)衛(wèi)生支出占省級(jí)財(cái)政收入的比例，由5．9%下降到了3．3%，而且該比值基本呈連續(xù)下降趨勢。由上述河南省和重慶市的數(shù)據(jù)分析可知:在縣級(jí)財(cái)政收入年均增長速度同省、地級(jí)財(cái)政年均增長速度基本一致的前提下，縣級(jí)衛(wèi)生支出的增長速度遠(yuǎn)高于其縣級(jí)以上政府衛(wèi)生支出的年均增長速度，且縣級(jí)衛(wèi)生支出占縣級(jí)財(cái)政收入的比值也遠(yuǎn)高于其上級(jí)部門的該比值。按照河南省的數(shù)據(jù)，2010年縣級(jí)衛(wèi)生財(cái)政支出已占縣級(jí)地方財(cái)政收入的1/3。因而，我們可以得出結(jié)論，衛(wèi)生支出對(duì)縣級(jí)財(cái)政的壓力已逐年增大。隨著中央政府對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，按照目前的趨勢，縣級(jí)財(cái)政不可能承擔(dān)得起其醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求的各項(xiàng)支出。

縣級(jí)財(cái)政衛(wèi)生支出壓力不斷增大產(chǎn)生的后果

(一)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)將難以實(shí)現(xiàn)

實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要目標(biāo)和核心內(nèi)容。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(2009)提出“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》(2010)進(jìn)一步對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位、補(bǔ)償機(jī)制改革原則和內(nèi)容等進(jìn)行了全國范圍內(nèi)的統(tǒng)一界定，且財(cái)政投入也被明確為由縣級(jí)政府承擔(dān)。上文已述，我國醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入主要由縣級(jí)財(cái)政承擔(dān)，根據(jù)分級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)的原則，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)完全由縣級(jí)財(cái)政承擔(dān);而且縣級(jí)財(cái)政衛(wèi)生支出的壓力又逐年增大。因而，在這種背景下，雖然基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)容和要求已有了較為清晰的界定，但由于僅依靠縣級(jí)財(cái)政來投入，在目前尚未有其他配套政策的前提下，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)將無法實(shí)現(xiàn)。甚至，即使不考慮醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對(duì)各級(jí)財(cái)政的壓力狀況，僅考慮全國各縣級(jí)財(cái)政的收支存在巨大差異的現(xiàn)實(shí)，如果基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)完全依靠縣級(jí)財(cái)政，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)也是難以實(shí)現(xiàn)的。