本文作者：袁湘瑜 李秀東 倫麗芳 劉樹(shù)佳 單位：廣東東莞市人民醫(yī)院 東莞市道?蛞皆褐琢鐾飪

提高對(duì)大腸癌臨床癥狀的認(rèn)識(shí):大腸癌早期癥狀不典型，隨著腫瘤的生長(zhǎng)，其癥狀逐漸表現(xiàn)出來(lái)。右側(cè)結(jié)腸的口徑較大，腸壁薄，擴(kuò)張性大，腸內(nèi)容物多為液狀。而右半結(jié)腸癌腫以隆起型多見(jiàn)，向腔內(nèi)生長(zhǎng)，可長(zhǎng)得較大，腫瘤遠(yuǎn)端易發(fā)生缺血、壞死、脫落、出血和繼發(fā)感染、潰爛。臨床上往往表現(xiàn)為貧血、乏力、食欲不佳、消瘦、發(fā)熱、右側(cè)腹部隱痛，以及右側(cè)腹部腫塊等，但并無(wú)排便習(xí)慣改變或其他腸道癥狀。左半結(jié)腸腔的口徑較右側(cè)為細(xì)，腸內(nèi)容物多呈半固體狀，而左半結(jié)腸的癌腫以浸潤(rùn)型多見(jiàn)，呈縮窄性生長(zhǎng)，使腸腔逐漸變細(xì)，最后發(fā)生腸腔堵塞。臨床上早期表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變，如腹瀉、便秘、或腹瀉與便秘交替，黏液便，或黏液血便。繼之出現(xiàn)腹部陣發(fā)性疼痛，偶爾腸道梗阻成為患者的首發(fā)癥狀。一般認(rèn)為:病變?cè)酱?、侵及越深、部位越低癥狀越重。有的大腸癌并發(fā)感染，經(jīng)抗感染治療后腫瘤周圍炎性反應(yīng)減輕，癥狀暫時(shí)得到緩解，但總的發(fā)展趨勢(shì)是漸進(jìn)的。

心理護(hù)理:由于家族成員患病率高，心理壓力大，臨床觀察患者和家屬都有不同程度的焦慮、恐懼、憂郁的心理狀態(tài)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該掌握其心理特征，主動(dòng)介入，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)和健康指導(dǎo);對(duì)發(fā)病率較高的家族應(yīng)以科學(xué)的態(tài)度，勉勵(lì)患者按期復(fù)診檢查，其家族員也應(yīng)定期進(jìn)行體檢排查，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，及早治療，從而提高結(jié)腸癌的早期檢出率和癌前病變的發(fā)現(xiàn)率。密切隨訪、早期發(fā)現(xiàn)并切除大腸息肉是預(yù)防大腸癌發(fā)生的重要手段，大腸息肉，特別是基底寬的息肉，惡變率高，鋇劑灌腸漏診率高、纖維結(jié)腸鏡檢準(zhǔn)確性優(yōu)于鋇劑灌腸，并可同時(shí)對(duì)腸息肉進(jìn)行摘除并送病理檢查，是首選檢查和治療方法，本組有5例患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)腸息肉，經(jīng)手術(shù)切除并做病檢，其中3例確診為腸癌，2例腸息肉。腸息肉患者切除后追蹤至今已有7年，仍未發(fā)現(xiàn)惡變。

加強(qiáng)大腸癌和直腸肛管其他良性疾病的鑒別:對(duì)照組中有9例大腸癌合并痔患者，因反復(fù)便血就診，作了痔環(huán)切術(shù)后仍反復(fù)有血便，后來(lái)證實(shí)患大腸癌。在所有誤診病例中，由于滿足痔的診斷而導(dǎo)致漏診和誤診的5．6%，居第1位。另外慢性腸炎、細(xì)菌性痢疾、消化性潰瘍、消化道潰瘍并出血、地中海貧血、腸功能紊亂、慢性闌尾炎等，都是由于滿足于某一疾病的診斷，而未作進(jìn)一步全面的考慮而導(dǎo)致誤診的。門診對(duì)有家族性大腸癌患者，腸息肉、腸潰瘍、痔瘡出血，黏液血便患者等高危人群每個(gè)月常規(guī)行大便潛血檢查(BR)，而對(duì)有腹瀉、大便顏色改變者隨時(shí)復(fù)檢。此項(xiàng)檢查可作為診斷大腸癌無(wú)創(chuàng)的初步篩選。重視肛門指檢:直腸指檢是最簡(jiǎn)便最重要的檢查方法，可以早期發(fā)現(xiàn)病灶，還能觸及直腸壁外可能存在的病灶。是腸鏡和鋇劑灌腸不能代替的檢查。有1例誤診為痔的直腸癌患者，誤診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8個(gè)月，而腫塊僅在距肛緣7cm處，患者反復(fù)便中帶血，做了痔環(huán)切術(shù)還是有血，反復(fù)應(yīng)用止血藥及抗菌素，就是不進(jìn)行1次直腸指檢。

我國(guó)直腸癌的特點(diǎn)之一為低位直腸癌，7O%發(fā)生于中下段，距肛緣不足8cm，發(fā)生于該部位的癌腫，直腸指檢完全可以觸及。進(jìn)行直腸指檢時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題:①指檢前詳細(xì)詢問(wèn)病史，做到查前有重點(diǎn)，才不至于誤診或漏診。②食指要全部插進(jìn)直腸，并有次序地從右一前一左一后全周觸診，順逆二次，在膝胸臥位時(shí)特別仔細(xì)的檢查后壁，不易漏診后位直腸癌。③指診有疑問(wèn)時(shí)要變換體位再檢查。由于大腸癌患者之近親腸癌發(fā)病率增加，一等親中有1人患大腸癌時(shí)，應(yīng)從35歲起每年作直腸指檢與大便隱血試驗(yàn)，40歲以上者每3～5年作全結(jié)腸鏡檢查。如一等親中有2人或2人以上患大腸癌，或有40歲以前患大腸癌時(shí)，則應(yīng)開(kāi)始上述檢查，且應(yīng)每2年作1次結(jié)腸鏡檢查。一般來(lái)說(shuō)，大腸息肉，潰瘍性結(jié)腸炎惡變時(shí)大便習(xí)慣性改變明顯。此時(shí)應(yīng)提高警惕，而對(duì)有腸癌術(shù)后病史患者應(yīng)定期查血癌胚抗原(血CEA)。對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例有較高診斷價(jià)值。

重視腸鏡檢查及腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備:距肛緣10cm以上的腫瘤一般直腸指檢不能發(fā)現(xiàn)，對(duì)指診陰性而臨床可疑的病例，對(duì)指診可初步診斷為直腸癌的病例，均應(yīng)行腸鏡檢查。不能過(guò)分相信外院或近期的腸鏡檢查結(jié)果，不能盲目相信X線鋇劑灌腸造影檢查結(jié)果。對(duì)臨床可疑病例，應(yīng)毫不猶豫地再作腸鏡檢查。有2例患者，因外院腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變，而忽視再作腸鏡檢查而導(dǎo)致誤診。由于結(jié)腸鏡操作技術(shù)不好，且對(duì)內(nèi)鏡下腸道的解剖學(xué)不熟悉、定位不準(zhǔn)確，在進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)，結(jié)腸鏡未到達(dá)回盲部誤以為到達(dá)回盲部而致誤診或漏診?；蛟谀c道準(zhǔn)備不充分的情況下，勉強(qiáng)進(jìn)行腸鏡檢查，結(jié)果導(dǎo)致漏診。有6例患者是作2次以上腸鏡腸鏡才找到腫瘤病灶的。

總之，通過(guò)對(duì)患大腸息肉或家族性多發(fā)性大腸息肉患者，大腸癌手術(shù)后患者，久病的潰瘍性結(jié)腸炎患者，反復(fù)大便潛血陽(yáng)性者等高危人群的隨訪，通過(guò)衛(wèi)生宣教和健康指導(dǎo)的，改善生活質(zhì)量，切除腸息肉，將極大地降低家庭成員癌癥的發(fā)生率，改善大腸癌預(yù)后的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)病變，通過(guò)細(xì)致的詢問(wèn)病史，仔細(xì)的體格檢查，全面地分析患者的臨床特點(diǎn)，合理的輔助檢查，重視直腸指檢、大便隱血、腸鏡、鋇灌腸檢查。大腸癌的誤診和漏診率是可以降低的，通過(guò)大腸癌的早期診斷，可以盡早治療，有望延長(zhǎng)患者生存期，改善患者生活質(zhì)量。