作者：王天俊 單位：英國東倫敦大學(xué)

分析了到2009年9月為止符合條件的35篇中文和21篇英文文獻(xiàn)，結(jié)果是大多數(shù)的研究報(bào)告(80%)顯示針灸有顯著的療效，該系統(tǒng)回顧的結(jié)論是“隨機(jī)臨床研究顯示針灸對中風(fēng)的康復(fù)是有效的”。但是在2010年第8期的《中風(fēng)》雜志上發(fā)表了英國半島醫(yī)學(xué)院補(bǔ)充醫(yī)學(xué)部的EdzardErnst博士寫給編輯的信［8］，這樣評論吳的綜述:“由于這些(來自中國的針灸)研究反復(fù)一再的表明幾乎都沒有陰性的結(jié)果，這讓人懷疑其可靠性”(…Chinesestudies．Thesehaverepeatedlybeenshowntovirtuallyneverproducenegativeresults，whichcastsdoubtontheirreliability)。結(jié)合自己的綜述其結(jié)論是:在中風(fēng)的康復(fù)治療中，針灸是沒有依據(jù)的(acupunctureisnotanevidence－basedtreatmentduringstrokerehabilitation)。但是在同一期的《STROKE》也發(fā)表了WU博士對Ernst博士質(zhì)疑的回復(fù)［9］，其中也對此進(jìn)行了回應(yīng)，認(rèn)為系統(tǒng)回顧應(yīng)該包括來自中文和西方的所有文獻(xiàn)。這樣的評論在一定程度上代表了西方科學(xué)界對中國針灸臨床科研的懷疑態(tài)度。因此，在西方的針灸綜述性的文章很少引用來自中國的論文，即使這些論文是用英文發(fā)表的。有些學(xué)者也對這樣的現(xiàn)象進(jìn)行了分析［10～11］，認(rèn)為不將來自中文的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析是不公平的。

西方針灸臨床科研基本方法和現(xiàn)狀

按照西方科學(xué)界公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，高質(zhì)量的針灸臨床科研設(shè)計(jì)方法必須包括雙盲或單盲、隨機(jī)、對照等。但是在針灸如何盲法、如何對照這些問題上，還存在著許多不同的意見甚至爭論。目前比較常用的盲法和對照是采用安慰針灸(placeboacupuncture)或者假針灸(shamacupuncture)。現(xiàn)代西方針灸臨床治療方面的研究設(shè)計(jì)大約有以下幾種［12］:臨床觀察和個(gè)案研究、等候病人對照(wait-inglist)、安慰針灸(placeboacupuncture)、假針灸(shamacupuncture)對照、與常規(guī)治療對照、針灸加常規(guī)治療與常規(guī)治療對照等。一般認(rèn)為，只有被稱為金標(biāo)準(zhǔn)的雙盲、隨機(jī)、對照實(shí)驗(yàn)(double－blindrandom-izedcontroltrial，RCT)才能夠提供最為嚴(yán)格的科學(xué)依據(jù)。雙盲是指接受治療的病人和施行治療的醫(yī)生或者治療師都不知道哪個(gè)病人是真治療、哪個(gè)是假治療或者安慰治療，最近甚至有人提出了需要三盲，即評價(jià)療效的人員也需要盲。但是這樣的標(biāo)準(zhǔn)對于針灸臨床研究來說是非常困難的。首先，針灸的治療需要個(gè)性化的中醫(yī)診斷和治療方法，而且醫(yī)生與患者的關(guān)系也是臨床療效的一個(gè)重要方面，但是最為困難的是如何盲針灸治療師，就是個(gè)非常難于實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。目前西方解決這個(gè)問題的方法主要就是安慰針灸和假針灸。

安慰對照是研究篩選藥物常用的一種方法，一般用糖或者面粉代替治療性的藥物，以排除心里安慰的作用。安慰針灸(placeboacupuncture)就是參照了這樣的研究方法，用特制的針具，扎在穴位的表皮上，但不刺入皮膚，讓沒有針灸經(jīng)驗(yàn)的病人以為自己接受了針灸的治療。這樣特制的針具最著名的是1998年發(fā)表在《TheLancet》(柳葉刀)雜志上的那個(gè)專用針具［13］。也包括Transcutaneouselectricalnervestimula-tion(TENS)，即在同樣的針灸穴位上施以電極的電刺激。許多這樣的安慰對照研究結(jié)果是，真的針灸與這些安慰針灸的療效沒有顯著的差別。但是這兩種方法都受到了來自中國學(xué)者以及部分西方學(xué)者的挑戰(zhàn)，認(rèn)為這樣的皮膚刺激雖然沒有刺入皮膚，但是也已經(jīng)通過皮部絡(luò)脈產(chǎn)生一定的經(jīng)絡(luò)作用了。

假針灸對照是在真正的傳統(tǒng)穴位旁邊一定的距離不是傳統(tǒng)穴位的地方進(jìn)針，以此來研究和判斷針灸尤其是傳統(tǒng)針灸穴位是否有特殊性。多數(shù)的研究結(jié)論是，傳統(tǒng)針灸穴位與假穴位之間，沒有顯著的差別［14～15］。也有把非穴位設(shè)計(jì)在離傳統(tǒng)穴位完全不同的位置，比如肩痛的只針小腿上非穴位的位置，其結(jié)果是傳統(tǒng)針灸優(yōu)于非穴位對照組［16］。自然的，這樣的對照也受到了質(zhì)疑:距離多遠(yuǎn)才不是穴位，1cm、1寸、還是1m。而且不是傳統(tǒng)穴位的位置上，針灸是否也可能通過其他經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)對這個(gè)經(jīng)絡(luò)和穴位產(chǎn)生作用。最近，也出現(xiàn)了一些新的對照研究方法。比如針同樣一個(gè)穴位，比較不使用手法或者不用電刺激與常規(guī)針灸同樣是否有效。

思考與對策

從數(shù)量上來說，中文發(fā)表的與針灸有關(guān)的論文應(yīng)該是世界上最多的;如果將以英文形式發(fā)表的包括發(fā)表在國外期刊上的針灸論文也計(jì)算在內(nèi)的話，數(shù)量更是可觀。但是，總體而言，中文針灸論文的引用率還很低［1］，這除了因?yàn)橹形奈淖植槐晃鞣綇V泛熟悉認(rèn)可外，更加主要的還是在于對中國針灸臨床研究設(shè)計(jì)方法、評價(jià)體系以及因此產(chǎn)生的臨床療效等的懷疑。結(jié)合自己在國內(nèi)臨床研究的經(jīng)歷和國外針灸臨床科研的觀察，特提出以下幾點(diǎn)初步設(shè)想供國內(nèi)的同行們參考:①作為針灸的發(fā)源地和大本營，在目前大多是錦上添花式的臨床研究同時(shí)，開展一些雪中送炭式的針灸臨床研究，解決一些針灸的基本問題。因?yàn)槟壳皣H上對針灸的認(rèn)可和研究還停留在針灸是否有效、是否安全、是否衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)這些基本問題上［17］。②有條件的單位在臨床科研設(shè)計(jì)時(shí)盡可能的按照隨機(jī)對照盲法(RCT)的臨床研究標(biāo)準(zhǔn)，其中的隨機(jī)對照相對比較容易達(dá)到，而且現(xiàn)在國內(nèi)很多的研究也是這樣做的，問題只是集中在如何設(shè)計(jì)對照組也就是與誰對照上。

目前國內(nèi)的研究多數(shù)集中在各種針灸方法之間、各種穴位組之間、以及針灸與其他常規(guī)治療方法尤其是西醫(yī)治療的對照上。③針灸是否有特異性，針灸的穴位、針刺的方法是否有特異性，目前是西方質(zhì)疑比較多的地方。所以盲法的設(shè)計(jì)目前多集中在這兩個(gè)方面，如穴位與非穴位比較以及如何設(shè)計(jì)非穴位;針刺與非針刺比較，真實(shí)扎入皮膚的針刺與只觸及皮膚但是不扎入皮膚的假針刺的比較，這樣的設(shè)計(jì)思路是目前西方高質(zhì)量的臨床設(shè)計(jì)常用的方法。但是按照傳統(tǒng)針灸的思路，這樣的設(shè)計(jì)或多或少的不符合針灸的本意，是不完整的針灸。因此我們的任務(wù)就在于如何設(shè)計(jì)出既尊重針灸的本源又符合現(xiàn)代科學(xué)研究標(biāo)準(zhǔn)的新思路和新方法。④針灸盲法的設(shè)計(jì)，幾乎都要求受試者必須是沒有針灸感覺經(jīng)驗(yàn)的，即acupuncture－naivepatient，而這點(diǎn)在國內(nèi)是非常難以實(shí)現(xiàn)的，如何征集到這樣的受試者，或者如何解決這樣受試者的心理偏差，是個(gè)值得研究的課題。

筆者認(rèn)為，針灸的穴位可以看做是一個(gè)類似于射擊靶子的區(qū)域，越是靶心的位置越接近正確的穴位點(diǎn)，也可以理解為療效越好，而離開靶心一定距離也是有一定效用的。但是這個(gè)靶子到底有多大，距離多遠(yuǎn)才離開了傳統(tǒng)的穴位點(diǎn)?筆者最近在與英國當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的理療師合作，準(zhǔn)備開展一個(gè)臨床科研RCT設(shè)計(jì)，即傳統(tǒng)針灸治療慢性肩痛，四個(gè)組分別是傳統(tǒng)針灸組、安慰針灸組、常規(guī)理療治療組和等待治療組。其安慰針灸的設(shè)計(jì)是完全相同的針刺方法，但是在距離傳統(tǒng)針灸穴位一定距離之外。這個(gè)距離既有別于多數(shù)陰性結(jié)果的5mm～10mm非穴位的設(shè)計(jì)，也有別于肩痛只扎小腿非穴位點(diǎn)而有陽性結(jié)果的設(shè)計(jì)。目前本設(shè)計(jì)組正在尋找基金的支持，如果順利的話，明年就可以開始實(shí)施。最近一期的《疼痛》(PAIN)雜志發(fā)表了一篇系統(tǒng)回顧針灸治療痛癥綜述的回顧性文獻(xiàn)“針灸:是否減輕疼痛，是否有嚴(yán)重的危險(xiǎn)性?對系統(tǒng)回顧的綜述”［18］，并在此基礎(chǔ)上發(fā)表了編者按，提出了“是否還需要進(jìn)一步進(jìn)行針灸研究”的質(zhì)疑。英國著名的《經(jīng)濟(jì)學(xué)家雜志》(TheEconomistMay21st2011P79)也專門就Ernst教授的研究結(jié)果發(fā)表了評論，并請公眾投票是否需要進(jìn)行進(jìn)一步的針灸研究。最近國內(nèi)的中醫(yī)針灸研究是方興未艾，而國外已經(jīng)從針灸熱開始走上了理智發(fā)展和冷處理甚至質(zhì)疑，這也勢必反過來會影響到國內(nèi)針灸研究，尤其是會助長國內(nèi)懷疑中醫(yī)和反中醫(yī)人士的質(zhì)疑。也許是到了需要引起國內(nèi)同行高度關(guān)注的時(shí)候了。