作者：王曉湊 薛慶華 晏馥霞 李立環(huán) 李守軍 胡盛壽 單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院

CPB與心臟手術(shù)麻醉后常規(guī)建立CPB，降溫至34℃左右，阻斷主動(dòng)脈，主動(dòng)脈根部灌注Thomas心肌停跳液，經(jīng)肺動(dòng)脈根部灌注肺保護(hù)液。降溫至25℃時(shí)，開始低流量CPB(50mL•kg－1•min－1)，在主動(dòng)脈阻斷2h后，鼻咽溫調(diào)至30～32℃時(shí)，開放主動(dòng)脈。全流量輔助循環(huán)30min，鼻咽溫升至35～36℃時(shí)停CPB，血管活性藥物輔助治療心臟功能，觀察2h后處死取材。

觀察項(xiàng)目(1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、呼吸道峰壓(PAP)、潮氣量(Vt)、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)和鼻咽溫(NT);(2)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo);(3)使用藥物。觀察時(shí)點(diǎn)為麻醉誘導(dǎo)后即刻(T1)、鼻咽溫降至25℃時(shí)(T2)、主動(dòng)脈開放后5min(T3)、停CPB后5min(T4)、停CPB后1h(T5)、停CPB后2h(T6)。同時(shí)記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、CPB轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間和麻醉維持時(shí)間。

麻醉效果評(píng)估參照文獻(xiàn)［3-4］行麻醉效果評(píng)估。(1)麻醉誘導(dǎo):Ⅰ級(jí)為過程平穩(wěn)，氣管插管順利，頸動(dòng)、靜脈置管無反應(yīng);Ⅱ級(jí)為有反抗，反復(fù)氣管插管，頸動(dòng)、靜脈置管需追加全麻藥物;Ⅲ級(jí)為對(duì)抗明顯，氣管插管失敗或需要緊急氣管切開。(2)全麻維持:Ⅰ級(jí)為HR、血壓平穩(wěn)，肌松良好;Ⅱ級(jí)為HR、血壓改變幅度稍大，肌松度尚可，配合手術(shù)欠理想;Ⅲ級(jí)為呼吸、循環(huán)抑制明顯，肌松度欠佳，配合手術(shù)勉強(qiáng)。全麻評(píng)價(jià)包括呼吸、循環(huán)、眼征、皮膚刺激和肌肉張力5項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16．0軟件，計(jì)量資料以x?±s表示，各時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

幼豬一般情況幼豬體質(zhì)量(4．6±1．5)kg，1只死于CPB后心臟驟停，其余41只完成至實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)。肌注氯胺酮(5±2)min后動(dòng)物開始安靜，CPB轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間為(184±10)min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為(125±8)min，麻醉維持時(shí)間為(335±17)min。

幼豬血流動(dòng)力學(xué)、呼吸參數(shù)和體溫變化指標(biāo)結(jié)果見表1。

幼豬動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果見表2。

幼豬麻醉用藥和效果麻醉藥用量:芬太尼(0．81±0.14)mg，咪達(dá)唑侖(41．3±16．0)mg，哌庫溴銨(27．7±3．0)mg，麻醉誘導(dǎo)和維持效果達(dá)到Ⅰ級(jí)者分別占95．2%和90.0%。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)是外科學(xué)發(fā)展的重要基礎(chǔ)，良好的麻醉狀態(tài)是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)開展的有力保障，而小兒心臟外科手術(shù)因其復(fù)雜的圍手術(shù)期內(nèi)環(huán)境變化和手術(shù)操作更需動(dòng)物實(shí)驗(yàn)依據(jù)。目前，幼豬CPB手術(shù)實(shí)驗(yàn)面臨的最大問題就是合理的麻醉管理［3］。如目前大、中型動(dòng)物實(shí)驗(yàn)多采用保留自主呼吸氣管插管［4-5］，然而該方法所需氯胺酮?jiǎng)┝枯^大，且易引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化，不適于幼豬。關(guān)于芬太尼、咪達(dá)唑侖、哌庫溴銨復(fù)合麻醉在幼豬CPB中的應(yīng)用，國內(nèi)外報(bào)道較少。本實(shí)驗(yàn)采用氯胺酮10mg•kg－1、咪達(dá)唑侖0．5mg•kg－1肌肉注射行基礎(chǔ)麻醉，采用哌庫溴銨1．5mg•kg－1、咪達(dá)唑侖0．25mg•kg－1、芬太尼20μg•kg－1靜脈注射行麻醉誘導(dǎo)實(shí)施氣管插管，麻醉誘導(dǎo)效果滿意。但與手術(shù)時(shí)間相當(dāng)?shù)男呐K手術(shù)患兒相比［6-8］，本研究總用藥量明顯增高，可能與動(dòng)物體表面積大、基礎(chǔ)代謝率高有關(guān)［9］。麻醉誘導(dǎo)后，本研究采用的自制簡易動(dòng)物呼吸面罩能基本吻合幼豬的面部結(jié)構(gòu)，具有較高的密閉性，手法球囊控制通氣無明顯漏氣。該簡易面罩是由市售的1．25L塑裝飲料瓶剪切改裝而成，簡單實(shí)用。麻醉維持采用哌庫溴銨、咪噠唑侖和芬太尼靜脈注射，術(shù)中麻醉平穩(wěn)且未見體動(dòng)反應(yīng)。復(fù)溫后開始持續(xù)泵入多巴胺和多巴酚丁胺。主動(dòng)脈開放后復(fù)跳緩慢，予硫酸阿托品增快心率;發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，采用0．5J•kg－1行電擊除顫。血壓在T4時(shí)點(diǎn)后呈降低趨勢，且與T1時(shí)點(diǎn)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果雖然與文獻(xiàn)［3，10］報(bào)道一致，但與臨床卻存在較大的差異，可能與本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的CPB時(shí)間過長造成心肌損害及手術(shù)中滲血較多有關(guān)。

本實(shí)驗(yàn)CPB后PAP在T2時(shí)點(diǎn)及T3時(shí)點(diǎn)，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性在T4時(shí)點(diǎn)及T5時(shí)點(diǎn)時(shí)，與T1時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;SaO2均維持在90%以上，pa(CO2)在T4時(shí)點(diǎn)前處于30～45mmHg，提示動(dòng)物肺損傷較少。可能與CPB技術(shù)、CPB期間保持肺微膨狀態(tài)［5］、手法通氣膨肺處理及肺動(dòng)脈灌注液肺保護(hù)等作用有關(guān)。在液體和內(nèi)環(huán)境監(jiān)測管理方面。術(shù)前長時(shí)間的禁食、水不僅不能減少麻醉期間的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，反而增加水、電解質(zhì)平衡紊亂的可能［11］。無論在小兒還是成人，術(shù)前禁水2h不會(huì)影響血pH值，不會(huì)增加返流誤吸。《小兒術(shù)前禁食指南》推薦，小兒術(shù)前應(yīng)禁乳6h、禁水2h［12］。本實(shí)驗(yàn)采用術(shù)前禁配方乳6h、禁水4h，較柳德斌等［3］實(shí)驗(yàn)報(bào)道術(shù)前禁食12h、禁飲8h的禁食水時(shí)間短，可減少內(nèi)環(huán)境紊亂的發(fā)生。為防止術(shù)中發(fā)生低血糖和低容量［1］，開放靜脈后靜脈滴注50g•L－1葡萄糖15mL，CPB前滴完9g•L－1氯化鈉溶液50mL，血糖僅在T5時(shí)點(diǎn)和T6時(shí)點(diǎn)出現(xiàn)顯著性降低(與T2比較)，但仍在可接受范圍。根據(jù)血?dú)夥治觯{(diào)整的血K+(T3～T6)、Cl－(T3～T6)、Na+(T3～T4)與T2時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是，CPB后乳酸持續(xù)性升高，剩余堿持續(xù)性降低，與T2時(shí)點(diǎn)相比，T3～T6時(shí)點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示與低流量CPB造成臟器缺氧缺血以及CPB后體循環(huán)壓力偏低有關(guān)。

總之，本實(shí)驗(yàn)為配合低溫低流量CPB下肺動(dòng)脈灌注液對(duì)幼豬未成熟肺保護(hù)研究，采取模擬小兒心臟麻醉術(shù)中管理模式，取得了較滿意效果。這為今后建立低齡動(dòng)物CPB心臟手術(shù)未成熟器官損傷模型及其相關(guān)保護(hù)措施提供了良好的基礎(chǔ)。本研究在設(shè)計(jì)上也存在如下不足:(1)基礎(chǔ)麻醉、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持所用藥物品種較多，麻醉方法較為復(fù)雜;術(shù)中所用的監(jiān)護(hù)儀器、麻醉機(jī)價(jià)格昂貴，資金投入較大。(2)停機(jī)2h后取材，處死實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，缺乏術(shù)后存活率，心肺功能的觀察指標(biāo)。