作者：鄭湘毅 梁素娟 單位：廣東省廣州市番禺療養(yǎng)院

1（略）

1.1（略）

1.2檢測(cè)項(xiàng)目及方法

1.2.1檢測(cè)儀器便攜式血氧飽和度儀，美國(guó)偉康BiPAP雙水平氣道無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。

1.2.2治療方法所有患者均長(zhǎng)期(3年以上)使用M-抗膽堿能受體阻滯劑、茶堿類(lèi)、β-受體激動(dòng)劑、抗白三烯藥物以及激素吸入劑治療，平時(shí)一直進(jìn)行呼吸訓(xùn)練(胸、腹式呼吸，縮唇呼氣訓(xùn)練):縮唇呼吸時(shí)，用鼻快速吸氣，用口緩慢呼氣。運(yùn)動(dòng)組在維持藥物治療不變的基礎(chǔ)上，患者按下列方案每日進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，持續(xù)4周，內(nèi)容包括:①每天在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助下進(jìn)行肌力訓(xùn)練，IPAP8～12cmH2O(1cmH2O=0．098kPa)，EPAP4cmH2O，O230%～35%，鼻罩吸氧，1h/次，2次/d。②上肢肌力訓(xùn)練:用0．5～1．0kg啞鈴進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，雙手舉啞鈴交替做上臂前伸屈肘、上臂外展屈肘;雙上肢伸肘作向前對(duì)掌，向外、向上、向下“十字型”滑動(dòng)，每次動(dòng)作胸廓盡量外展。每個(gè)方向5次為1組，做3組，每組間隔5min，2次/d，每次約30min。③下肢肌力訓(xùn)練:分腿半蹲動(dòng)作，維持姿勢(shì)約30s，然后緩慢站起，重復(fù)多次，每次間隔2～5min，2次/d，共約30min。或坐位，雙下肢綁1～2kg沙袋，進(jìn)行伸膝和屈膝抗阻力運(yùn)動(dòng)。上下肢訓(xùn)練時(shí)，每組的次數(shù)和間隔時(shí)間視患者的癥狀而增減。運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率控制在100次/min內(nèi)，SpO2控制在90%以上。

1.2.3測(cè)量方法上臂圍測(cè)量時(shí)前臂下垂，取上臂中點(diǎn)。大腿周徑測(cè)量取髕上10cm處。體重指數(shù)(BMI)是體重(kg)/身高(m2)計(jì)算所得。

1.3呼吸困難評(píng)分(MRC)［3］采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的呼吸困難量表來(lái)評(píng)價(jià)。0分:無(wú)氣促;1分:劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)候氣促;2分:登樓或爬坡時(shí)氣促;3分:同齡人比較步行時(shí)感氣促;4分:步行90米后因氣促被迫停止活動(dòng);5分:不能離開(kāi)房間或穿衣服時(shí)感氣促。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，有序資料比較采用非參數(shù)的配對(duì)秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后一般情況比較4周的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)組的心率較訓(xùn)練前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．001)，呼吸頻率降低，與運(yùn)動(dòng)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．024，P＜0．05)。而對(duì)照組的心率和呼吸均有下降，分別P=0．030和P=0．047，P＜0．05。兩組間比較，運(yùn)動(dòng)組的收縮壓、心率、呼吸的下降程度，均較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別P=0．041，P=0．001和P=0．005。

2.2兩組治療前后血氧飽和度和上下肢周徑比較非吸氧狀態(tài)下血氧飽和度提高，與訓(xùn)練前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．033)。下肢大腿周徑有增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組治療前后MRC評(píng)分運(yùn)動(dòng)組運(yùn)動(dòng)后較運(yùn)動(dòng)前的MRC評(píng)分，4分的患者從7例(46．67%)減少至3例(20%);呼吸困難評(píng)分降到0～2分的患者增加，提示呼吸困難癥狀改善，運(yùn)動(dòng)組內(nèi)采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)算HC值=12．18，χ20．05，1=3．84，χ2=12．18＞χ20．05，1，因此P＜0．05，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)組內(nèi)，運(yùn)動(dòng)前后的MRC評(píng)分有差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)照組內(nèi)的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間兩兩比較，Z=－2．106，P=0．035＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)動(dòng)組0～2分比對(duì)照組增加，而4分比對(duì)照組減少。而兩組的5分的患者無(wú)明顯改善。

3討論

COPD的病變基礎(chǔ)是氣流受限，過(guò)去的研究已發(fā)現(xiàn)，通氣功能障礙并非唯一限制運(yùn)動(dòng)耐力的因素。有證據(jù)表明［4］，周?chē)趋兰〉墓δ芟陆凳怯绊懺S多COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力的首要因素，骨骼肌功能下降與很多因素相關(guān)，包括年齡增長(zhǎng)，炎癥等，但主要是廢用性萎縮。許多重度COPD患者由于存在呼吸困難，導(dǎo)致活動(dòng)受限，肌肉運(yùn)輸氧的能力下降，乳酸產(chǎn)物堆積，刺激呼吸導(dǎo)致過(guò)度通氣，加重呼吸肌負(fù)擔(dān)。但通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，潮氣量增加，呼吸頻率減少，使死腔通氣減少，加上患者肌肉力量和耐力增強(qiáng)，使呼吸困難癥狀減輕。本研究中，呼吸頻率降低證實(shí)了這一結(jié)果。COPD患者尤其是重度老年患者，運(yùn)動(dòng)時(shí)耗氧增加，不能耐受高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣能有效改善呼吸肌疲勞［5］。本研究以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助重度COPD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能提高運(yùn)動(dòng)時(shí)的血氧飽和度，避免因運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或強(qiáng)度不能耐受而終止訓(xùn)練，也能緩解患者因運(yùn)動(dòng)耗氧而帶來(lái)的呼吸困難和恐懼，保證運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的時(shí)間和強(qiáng)度，達(dá)到肌力訓(xùn)練目的。在本研究中沒(méi)有1例患者在運(yùn)動(dòng)中因呼吸困難而退出訓(xùn)練。

有研究表明［6－7］，COPD患者在簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，運(yùn)動(dòng)耐力提高，呼吸困難指數(shù)評(píng)分降低，急性加重的次數(shù)減少，住院時(shí)間較訓(xùn)練前縮短。最新的肺康復(fù)循證指南對(duì)“運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是COPD肺康復(fù)必不可少的一部分”的推薦等級(jí)為最高的1A。本研究中，經(jīng)過(guò)4周運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，MRC評(píng)分4分的患者明顯減少，從46．67%下降至20%;同時(shí)評(píng)分0～2分有不同程度增加，其中2分者從13．33%增加至53．33%，提示呼吸困難改善。表明低強(qiáng)度、簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年COPD患者同樣有效，與國(guó)外報(bào)道結(jié)果相似。目前因?yàn)樯袥](méi)有關(guān)于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練最少持續(xù)時(shí)間及頻率的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，只有短程和長(zhǎng)期之分，一般認(rèn)為短程的訓(xùn)練應(yīng)在6周以上，每周至少3次，每次大于30min視為有效［8］。筆者發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組和運(yùn)動(dòng)組經(jīng)過(guò)4周的治療，其心率、呼吸頻率都有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明規(guī)范的內(nèi)科治療對(duì)改善患者癥狀同樣有效。同時(shí)也觀察到，運(yùn)動(dòng)組在4周的短程運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，心率、呼吸、收縮壓的變化差異比對(duì)照組明顯，說(shuō)明其對(duì)重度COPD患者癥狀的改善更有效。運(yùn)動(dòng)組患者在非吸氧狀態(tài)下的血氧飽和度提高，說(shuō)明規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，可提高患者無(wú)氧閾，運(yùn)動(dòng)耐力增加，呼吸困難癥狀減輕，提示只要持續(xù)進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)耐力的提高逐漸見(jiàn)效，短程訓(xùn)練后COPD患者同樣獲益。

本研究中，運(yùn)動(dòng)組的下肢大腿周徑有所增加，但與訓(xùn)練前無(wú)顯著性差異，提示下肢肌力提高有可能需要更高的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和訓(xùn)練時(shí)間才能達(dá)到。本研究發(fā)現(xiàn)，上肢負(fù)重訓(xùn)練4周后，心率和呼吸頻率均有明顯的改善，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示上肢帶動(dòng)胸廓運(yùn)動(dòng)有利于肋間肌等呼吸肌肉的鍛煉，有利于改善通氣。上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)改善嚴(yán)重COPD患者的日常生活能力有重要幫助，而且上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練比下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練所需強(qiáng)度低，對(duì)改善呼吸困難癥狀，提高生活質(zhì)量更快顯效。與此同時(shí)，有學(xué)者［9］研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療后，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋衟H值和PaO2逐漸上升，PaCO2值下降，臨床癥狀改善，減輕呼吸肌疲勞，減慢呼吸頻率和心率，呼吸困難減輕。循證指南認(rèn)為:COPD患者低強(qiáng)度和高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練都可獲得臨床改善(1A)，高強(qiáng)度下肢訓(xùn)練得到的生理改善高于低強(qiáng)度(1B)［10］。本研究也有不足之處，未能對(duì)上下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的強(qiáng)度進(jìn)行量化評(píng)定，有待日后完善。