作者：任雪婷 單位：江西中醫(yī)學(xué)院經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院

商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)管會(huì)是加強(qiáng)自身管理、加強(qiáng)與醫(yī)院合作的自發(fā)性行業(yè)組織。醫(yī)管會(huì)不代表某一家公司,代表的是整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè),是聯(lián)系患者、醫(yī)院和保險(xiǎn)公司的重要橋梁與紐帶,也是保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控的必要手段[1]。

一、醫(yī)管會(huì)成立的背景和職能

(一)背景

1.商業(yè)保險(xiǎn)公司方面(1)商業(yè)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠付率高,虧損嚴(yán)重,多家壽險(xiǎn)公司對(duì)這塊業(yè)務(wù)采取了限制措施,有的甚至全面取消。(2)在理賠時(shí)保險(xiǎn)公司一般都會(huì)到醫(yī)院調(diào)查住院的原始記錄,有的還要到多個(gè)科室調(diào)記錄。醫(yī)院為此耗費(fèi)人力接待,加上各家保險(xiǎn)公司采取的標(biāo)準(zhǔn)不一,導(dǎo)致醫(yī)院在實(shí)際操作中缺乏統(tǒng)一的準(zhǔn)則,往往感覺(jué)千頭萬(wàn)緒,在合作中產(chǎn)生抵觸情緒。(3)醫(yī)管會(huì)可以為商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)建立醫(yī)務(wù)管理數(shù)據(jù)庫(kù),包括客戶信息庫(kù)、疾病信息庫(kù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息庫(kù)甚至是醫(yī)療專家信息庫(kù)等,這些數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)各家公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)、交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)車險(xiǎn)都有好處。

2.醫(yī)院方面“看病難、看病貴”使醫(yī)院形象受損,面臨很大的競(jìng)爭(zhēng)壓力和服務(wù)壓力,希望能夠?qū)崿F(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的最大化。同時(shí),紅包、回扣、商業(yè)賄賂使醫(yī)院被廣泛指責(zé),出現(xiàn)社會(huì)對(duì)醫(yī)院的信任危機(jī)。這些因素可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院盈利水平的下降。醫(yī)管會(huì)的宗旨是營(yíng)造公平、公正、公開的發(fā)展環(huán)境,將自發(fā)的、分散的聯(lián)系整合為系統(tǒng)的合作,實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三贏。短期目的是減少成本支出,扭轉(zhuǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)虧損,提高理賠質(zhì)量,提升行業(yè)形象;中期目標(biāo)是給醫(yī)院提供更多病源,給客戶提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù),監(jiān)督保險(xiǎn)主體誠(chéng)實(shí)守信地理賠,協(xié)助醫(yī)院及醫(yī)院管理部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的管理;從長(zhǎng)遠(yuǎn)看,順應(yīng)了構(gòu)建和諧社會(huì)的發(fā)展需要,是實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)社會(huì)管理職能的重要途徑。

(二)職能

1.為有效化解投保患者、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司三方的矛盾,醫(yī)管會(huì)從各級(jí)醫(yī)院中評(píng)定出商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院,由成員公司根據(jù)自身業(yè)務(wù)發(fā)展需要從中選擇簽約。同時(shí),醫(yī)管會(huì)對(duì)醫(yī)保雙方合作情況定期進(jìn)行評(píng)估,每年調(diào)整商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院名單。

2.制定和維護(hù)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合作醫(yī)院考評(píng)標(biāo)準(zhǔn),公布合作醫(yī)院考核情況,指導(dǎo)會(huì)員單位選擇合作醫(yī)療機(jī)構(gòu);研究和協(xié)調(diào)會(huì)員單位與醫(yī)療合作機(jī)構(gòu)協(xié)作事宜;交流和傳遞保險(xiǎn)業(yè)醫(yī)務(wù)管理信息。

3.建立商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)模型,為會(huì)員單位提供相關(guān)數(shù)據(jù),提供醫(yī)務(wù)管理咨詢和相關(guān)知識(shí)培訓(xùn);研究和探索商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療衛(wèi)生部門的合作模式,促進(jìn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)健康發(fā)展。醫(yī)管會(huì)的成立,搭建了保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)院溝通平臺(tái),定期與定點(diǎn)醫(yī)院針對(duì)醫(yī)保合作當(dāng)中取得的成績(jī)和問(wèn)題進(jìn)行交流,避免因缺乏溝通而對(duì)工作造成不良影響。各家保險(xiǎn)公司雖是競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手,在專業(yè)上卻是共同成長(zhǎng)的伙伴,利用定期溝通的契機(jī),不但提高了專業(yè)技能,而且最大限度地保證了被保險(xiǎn)人的應(yīng)得利益,提升了服務(wù)水平,提高了保險(xiǎn)公司信譽(yù)。另外,醫(yī)管會(huì)統(tǒng)一了與醫(yī)院的合作協(xié)議,經(jīng)過(guò)與醫(yī)院大量的接觸、溝通和談判,采取請(qǐng)進(jìn)來(lái)、走出去的方式,讓醫(yī)院認(rèn)可這些標(biāo)準(zhǔn),并按這些要求申請(qǐng)加入醫(yī)管會(huì),共同促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。

二、醫(yī)管會(huì)組織架構(gòu)及模式

(一)組織架構(gòu)

醫(yī)管會(huì)由行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭,各家保險(xiǎn)公司各派一名代表組成,設(shè)主任委員一名,常務(wù)委員五名,委員若干名。常務(wù)委員及委員由各家公司核保核賠部門經(jīng)理?yè)?dān)任,主任委員由民主選舉產(chǎn)生。委員會(huì)下設(shè)秘書處,負(fù)責(zé)處理醫(yī)管會(huì)日常事務(wù)。醫(yī)管會(huì)制作專員工作證,在協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)工作時(shí)出示。各家保險(xiǎn)公司醫(yī)務(wù)專員協(xié)調(diào)解決不了的,由醫(yī)管會(huì)出面解決。

(二)運(yùn)作方式

1.以定期會(huì)議和重大事項(xiàng)專題會(huì)議制度運(yùn)作日常事務(wù)。定期召開的內(nèi)部會(huì)議有年初的全年工作計(jì)劃會(huì)、年中工作小結(jié)、年底工作總結(jié)及每季度一次的聯(lián)席會(huì)議;外部會(huì)議有年初的醫(yī)保合作情況評(píng)估、表彰會(huì),年中的工作交流會(huì)。

2.協(xié)調(diào)各家保險(xiǎn)公司共同簽署《保險(xiǎn)行業(yè)關(guān)于處理與定點(diǎn)醫(yī)院關(guān)系的自律公約》,編寫《商業(yè)保險(xiǎn)與商保合作》的培訓(xùn)輔導(dǎo)教材,便于醫(yī)院了解商保醫(yī)務(wù)工作[2]。

3.與社保部門、傷殘鑒定中心等機(jī)構(gòu)進(jìn)行初步的聯(lián)系接觸,爭(zhēng)取與之聯(lián)網(wǎng),分享其信息資源。

4.設(shè)立“醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用評(píng)議小組”,檢查保險(xiǎn)住院患者有無(wú)違規(guī)行為,如偽造病歷、虛開證明、掛床治療、小病大養(yǎng)、搭車開藥、不合理用藥、違規(guī)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等。

5.利用司法鑒定幫助解決保險(xiǎn)業(yè)無(wú)法解決的專業(yè)技術(shù)問(wèn)題,為理賠提供科學(xué)依據(jù)。

三、醫(yī)管會(huì)工作成效

醫(yī)管會(huì)最早在湖北省實(shí)行,現(xiàn)已向地市延伸,解決了省醫(yī)管會(huì)遠(yuǎn)程管理的困難。湖北省醫(yī)管會(huì)對(duì)各家定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行“醫(yī)療市場(chǎng)壽險(xiǎn)部主任”駐院檢查醫(yī)方的治療及開具處方行為是否合理;組建了“醫(yī)療醫(yī)保費(fèi)用評(píng)議小組”對(duì)合作醫(yī)院費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估,同時(shí)建立了“醫(yī)務(wù)管理數(shù)據(jù)庫(kù)”,為各家保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)管理提供數(shù)據(jù)支撐。隨后,福建、江西、河北、鄭州、西安等地的保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)也逐漸開始組建醫(yī)管會(huì);天津、山東等地的醫(yī)管會(huì)已初具規(guī)模;青島的醫(yī)管會(huì)選出了合作定點(diǎn)醫(yī)院,各個(gè)壽險(xiǎn)公司同合作醫(yī)院之間簽署了《定點(diǎn)醫(yī)院合作合同》及《醫(yī)保合作自律公約》。醫(yī)管會(huì)的有效運(yùn)作,促進(jìn)了醫(yī)療觀念和醫(yī)療行為的轉(zhuǎn)變,改善了投保人員的就醫(yī)環(huán)境,縮短了平均住院時(shí)間,提高了理賠客戶服務(wù)滿意度,同時(shí)降低了成員單位的經(jīng)營(yíng)成本,在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流與合作中闖出了一條新路子。

1.醫(yī)管會(huì)的建立提升了當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)行業(yè)的形象,為保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造了良好的經(jīng)營(yíng)環(huán)境。

2.成員單位的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)得到控制,參保客戶得到了更好的醫(yī)療服務(wù)。

3.通過(guò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行百分制考核,要求定點(diǎn)醫(yī)院從各個(gè)方面規(guī)范醫(yī)療行為,醫(yī)護(hù)人員的不合理用藥情況有所減少。

4.吸引了一批產(chǎn)險(xiǎn)公司加入醫(yī)管會(huì),業(yè)務(wù)范圍幾乎涵蓋產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)的所有醫(yī)務(wù)工作。

5.提高了保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院的管控能力,病人一入院就介入專線管理,醫(yī)療過(guò)程得到全程監(jiān)控,由此解決了健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)難控的問(wèn)題,探索出一套控制醫(yī)療服務(wù)供方風(fēng)險(xiǎn)的管理模式。

四、存在問(wèn)題和發(fā)展建議

1.由于產(chǎn)險(xiǎn)與壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)不同,隨著產(chǎn)險(xiǎn)公司逐步加入,如何更好地為產(chǎn)險(xiǎn)公司服務(wù),是醫(yī)管會(huì)面臨的重要課題。對(duì)此,可以成立各家保險(xiǎn)公司班子成員組成的領(lǐng)導(dǎo)小組,加大對(duì)醫(yī)管會(huì)的投入,加強(qiáng)各項(xiàng)工作的執(zhí)行力度;建立隨訪客戶名單庫(kù),實(shí)現(xiàn)行業(yè)資源共享,預(yù)防核保核賠風(fēng)險(xiǎn);研究產(chǎn)險(xiǎn)工作的特點(diǎn),為產(chǎn)險(xiǎn)公司提供更好的服務(wù)。