作者：袁蓓蓓 孟慶躍 賈莉英 單位：山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心

從政策問題分析到政策的制定和評價是個復(fù)雜的過程，受很多因素的影響，例如可獲得的證據(jù)、社會的價值取向、利益相關(guān)者的施壓、可用資源甚至政策制定者的個人經(jīng)歷［1-2］、專家的觀點、現(xiàn)有統(tǒng)計資料以及科學(xué)研究，都是對政策制定過程有重要影響的證據(jù)類型。［2-3］近年來，科學(xué)研究證據(jù)在政策分析和制定中的運用，即循證決策模式，越來越受到重視。［1，4］

1系統(tǒng)綜述是高質(zhì)量的證據(jù)

循征決策最重要的環(huán)節(jié)是獲得系統(tǒng)、全面和可靠的科學(xué)證據(jù)。在過去幾十年間，衛(wèi)生政策研究的數(shù)量有了很大的增長。要從大量的、分散的、質(zhì)量不等的原始研究中提煉出決策所需要的高質(zhì)量證據(jù)，系統(tǒng)綜述(systematicreview)提供了很好的工具。系統(tǒng)綜述，又稱系統(tǒng)評價，是高質(zhì)量的綜述，它本身是一種科學(xué)研究，用預(yù)先設(shè)計的方法，通過明確、透明、可重復(fù)的步驟綜合某一主題相關(guān)的原始研究。［5］系統(tǒng)綜述在發(fā)展中更多地運用在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，ArchieCochrane的著作《療效和效能》促進了臨床醫(yī)生實踐系統(tǒng)綜述生產(chǎn)的證據(jù)。［6］近年來，在包括衛(wèi)生政策在內(nèi)的公共政策分析領(lǐng)域，系統(tǒng)綜述逐漸得到了關(guān)注和應(yīng)用。相對于單個的原始研究和傳統(tǒng)文獻綜述，系統(tǒng)綜述的以下特點使其可以為政策分析和制定提供更高質(zhì)量、更全面和相關(guān)的證據(jù)［7-8］:

第一，系統(tǒng)綜述產(chǎn)生結(jié)論的過程是透明和可重復(fù)的，可以盡量減少研究者個人意識或操作過程對研究結(jié)果的影響。系統(tǒng)綜述首先要根據(jù)政策問題的類型確定綜述主題;然后制定系統(tǒng)綜述研究方案，在其中要明確原始研究的檢索方法、納入標(biāo)準(zhǔn)、信息提取內(nèi)容和質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)以及研究結(jié)果的整合方法;系統(tǒng)綜述過程中需要至少兩名研究人員分別進行原始研究的納入、提取和質(zhì)量評價，并需要對不同的分析結(jié)果進行討論以達(dá)成一致意見;在系統(tǒng)綜述的最終報告中要清晰呈現(xiàn)每個步驟的操作過程，若在實際綜述進程中沒有執(zhí)行研究方案中的方法或標(biāo)準(zhǔn)，也需要在報告中加以指出，并說明改動的理由。

第二，全面檢索以獲得盡可能多的原始研究，使系統(tǒng)綜述的結(jié)果不被原始研究的語言或可獲得性的難易程度影響。系統(tǒng)綜述研究方案設(shè)計和綜述實施過程中，往往需要衛(wèi)生政策主題專家和檢索專業(yè)人員合作，以根據(jù)綜述的主題和納入標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計明確、專業(yè)和全面的檢索策略;系統(tǒng)綜述報告中要對原始研究的檢索時間和過程、檢索結(jié)果和全文追索情況進行如實記錄和分析。

第三，評價原始研究的方法學(xué)質(zhì)量，盡量控制單個原始研究偏倚對系統(tǒng)綜述結(jié)論的影響。雖然系統(tǒng)綜述方法學(xué)上對試驗性研究、觀察性和描述性研究的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)都還在不斷發(fā)展完善之中;但在系統(tǒng)綜述方案設(shè)計和綜述實施過程中，必須根據(jù)納入的研究設(shè)計選擇或設(shè)計一組原始研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn);并通過對低質(zhì)量的研究賦予相對低的權(quán)重或者以直接排除的方法來保證系統(tǒng)綜述結(jié)果的可信性。第四，合成原始研究的結(jié)果，為政策制定者提供更可靠、全面和有實用性的研究結(jié)論。單個研究往往樣本量有限，存在作者對研究結(jié)果的主觀解釋，其研究地區(qū)的背景也有特殊性。通過結(jié)構(gòu)式敘述、表格歸類描述、統(tǒng)計學(xué)合并(Meta分析)和定性整合方法等方式對原始研究進行分析整合，可以提高研究的統(tǒng)計效力和研究結(jié)果的客觀性;并且將不同原始研究的結(jié)果與其背景特征結(jié)合，能發(fā)現(xiàn)同樣的政策在不同環(huán)境下的不同問題或效果，這對于政策制定者無疑是更有實用價值的證據(jù)信息。

2系統(tǒng)綜述可用于衛(wèi)生政策分析的各個階段

系統(tǒng)綜述方法在發(fā)展中較早運用在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域［4，9］，通常用來評價臨床防治措施、診斷措施或某些暴露因素的效果，已經(jīng)建立了相對成熟的方法學(xué)，并成為實現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)目標(biāo)的重要手段。然而衛(wèi)生政策問題的類型卻不僅局限于政策效果的評價，從政策階段的角度，衛(wèi)生政策分析包括政策問題確定、政策制定、政策執(zhí)行與政策評價四大類型。［10-11］不同類別政策問題的分析都需要高質(zhì)量研究證據(jù)的支持。［1］學(xué)術(shù)界對系統(tǒng)綜述在這些政策分析問題上的作用仍在探討之中，雖然目前衛(wèi)生政策系統(tǒng)評價更多地用于為衛(wèi)生政策制定和政策評價提供證據(jù)支持，但也有學(xué)者認(rèn)為隨著系統(tǒng)綜述方法的發(fā)展，不同類型的系統(tǒng)綜述可以為四個政策環(huán)節(jié)都提供證據(jù)支持［1，7］，并有研究者實踐了這些不同類型的系統(tǒng)綜述。四個政策環(huán)節(jié)要解決的問題不同，所需的科研證據(jù)類型不同，因此相應(yīng)的系統(tǒng)綜述問題需要納入的研究設(shè)計也不同(表1)。衛(wèi)生政策研究者要通過系統(tǒng)綜述為決策者提供證據(jù)時，首先應(yīng)明確系統(tǒng)綜述要為分析哪一類政策問題服務(wù)，然后再相應(yīng)地界定其需要檢索、納入、評價和綜合的原始研究類型。

2．1政策問題確定

政策問題確定階段的目的是發(fā)現(xiàn)政策需要優(yōu)先解決的問題［10］，在這個階段政策制定者需要分析的具體問題包括:了解政策問題的覆蓋范圍和嚴(yán)重程度;政策問題在不同人群中分布狀況;與過去相比，與其它國家或地區(qū)相比或者與原本的發(fā)展計劃相比，目前政策問題的發(fā)展程度;政策問題產(chǎn)生的根本原因等。這些信息是進一步制定針對性政策干預(yù)措施的依據(jù)。描述性研究、觀察性研究或定性研究可以滿足分析上述問題的需要。相應(yīng)地，系統(tǒng)綜述可以通過納入、評價和綜合這些類別研究設(shè)計的原始研究來為政策問題的確認(rèn)提供更全面、客觀和高質(zhì)量的證據(jù)信息:通過綜合評價對某一主題的現(xiàn)況調(diào)查分析、縱向數(shù)據(jù)趨勢分析等描述性研究，能全面了解相應(yīng)政策問題在不同地區(qū)、不同人群中的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢;通過整合一個主題相關(guān)的隊列研究、前后對照研究等觀察性研究，可以全面地總結(jié)影響此政策問題的因素，進而探索該政策問題產(chǎn)生的原因［12］;通過綜合對政策問題看法和感受的定性研究，則可了解不同政策實施對象、各類利益相關(guān)者對目前政策問題的感受和態(tài)度，以綜合地反映此政策問題的嚴(yán)重程度或?qū)Σ煌巳旱挠绊?。?3］Munro的系統(tǒng)綜述納入、評價和綜合了有關(guān)結(jié)核病人治療依從性影響因素的定性研究［14］，對病人、服務(wù)提供者和管理者各方提到的依從性阻礙或促進因素進行歸納并做了系統(tǒng)展示;從此系統(tǒng)綜述的結(jié)果中，政策制定者可以全面地了解結(jié)核病治療依從性差產(chǎn)生的原因。

2．2政策制定

政策制定階段是針對優(yōu)先需要解決的問題，制定最優(yōu)的干預(yù)方案。［10］在此階段政策制定者需要解決的具體問題包括:了解目前解決此類政策問題的所有可選干預(yù)措施，評價和比較目前相關(guān)干預(yù)措施的正面效果和負(fù)面后果，評價各種可選干預(yù)措施的成本效果，分析可選政策在本國或本地的可行性。對于解決某類政策問題的所有可選干預(yù)措施，無論是描述性研究、觀察性研究、效果評價性研究甚至是政策文件分析，只要證據(jù)中有政策內(nèi)容的客觀描述，均可提供有用信息。系統(tǒng)綜述可通過納入和評價這些類別的原始研究，總結(jié)、歸納盡可能多的政策干預(yù)可選方案。［15］但是，要評價可選干預(yù)措施是否對解決政策問題有正面效果，則需要較嚴(yán)格的研究設(shè)計來控制各種偏倚。對臨床干預(yù)效果評價，只有高質(zhì)量的隨機對照試驗研究可以提供可靠的信息并被納入到系統(tǒng)綜述中。不過對于衛(wèi)生政策這類宏觀復(fù)雜問題的干預(yù)措施，較難用隨機對照試驗的方法對其進行評價。Cochrane協(xié)作網(wǎng)EPOC(EffectivePracticeandOr-ganizationofCare)組的方法學(xué)專家界定了幾類既能較好地控制偏倚、又有可操作性的評價衛(wèi)生政策效果的原始研究設(shè)計類型，包括隨機對照試驗研究、準(zhǔn)隨機對照試驗研究、有對照組的前后對比研究以及有間斷的時間序列研究［16］;納入、評價并整合這四類研究設(shè)計結(jié)果的系統(tǒng)綜述可以為政策制定者提供更客觀和全面的有關(guān)政策效果的證據(jù)。要全面評價干預(yù)政策可能導(dǎo)致的各種負(fù)面后果，系統(tǒng)綜述可以納入和評價上述四種效果評價研究，也可以納入隊列研究等觀察性研究，因為試驗性評價研究比較少用于評價負(fù)面效果。政策可行性分析是一個復(fù)雜寬泛的問題，需要評價各種可選方案在政治、經(jīng)濟、社會文化等很多方面的約束條件［10］，系統(tǒng)綜述可通過綜合相關(guān)政策方案的經(jīng)濟學(xué)評價研究來分析政策干預(yù)在經(jīng)濟上的可行性;通過納入和綜合反映利益相關(guān)者觀點和感受的定性研究，分析干預(yù)方案在政策、社會文化方面的可行性。［17］目前的衛(wèi)生政策系統(tǒng)綜述中，大部分是用于評價和比較現(xiàn)存政策干預(yù)的效果。例如，對各類支付方式的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)［18］，相對于工資制和按人頭支付，按服務(wù)項目支付下的衛(wèi)生服務(wù)提供者確實會提供更多的診斷和治療服務(wù)，其病人的滿意度更低;按績效支付的系統(tǒng)評價通過比較各種績效支付方案的差別發(fā)現(xiàn)，針對個人的績效指標(biāo)、評價服務(wù)過程質(zhì)量的績效指標(biāo)以及較頻繁地支付績效工資都有利于提高按績效支付對改善服務(wù)質(zhì)量的激勵作用［19］;在支付方式的選擇和設(shè)計上，這些系統(tǒng)綜述分析結(jié)果已經(jīng)為不少地區(qū)衛(wèi)生行政管理部門或衛(wèi)生保險部門的管理者提供了參考。