作者：駱云珍 錢林榮 李海同 李兆基 單位：浙江省嘉興市第二醫(yī)院 上海長(zhǎng)海醫(yī)院

閉合性喉外傷一旦發(fā)生,常傷勢(shì)嚴(yán)重,如診斷不及時(shí),處理不當(dāng),常危及患者生命或留下后遺癥。2000~2005年間我院共收治閉合性喉外傷11例,運(yùn)用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式治療后效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法

1臨床資料

11例閉合性喉外傷病例中,男性9例,女性2例;年齡14~48歲,平均30.2歲;外傷至就診時(shí)間0.5~48小時(shí);11例全部為車禍造成的閉合性喉外傷。所有喉外傷患者中,輕度患者8例,重度患者3例。輕度者表現(xiàn)為喉痛(8/8)、聲嘶(8/8)、局部壓痛(8/8),輕度呼吸困難(4/8例),咳痰中帶少量血絲(4/8),皮下組織腫脹(5/8),皮下氣腫(2/8),縱膈氣腫(1/8),伴有無移位或輕度移位的環(huán)狀軟骨、甲狀軟骨骨折(3/8)。重度主要表現(xiàn)為傷后即出現(xiàn)喉痛、聲嘶、咳血,呼吸困難明顯,甚至窒息,頸部皮下組織嚴(yán)重瘀血、腫脹及壓痛(3/3),可有皮下氣腫(2/3),肌肉筋膜不同程度地被擠壓,下咽、喉黏膜組織裂傷(1/3),環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨粉碎性骨折致喉腔變形(2/3),合并氣胸(1/3)。

2治療方法

2.1保守治療:對(duì)輕度閉合性喉外傷,我們采取嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下保守治療,包括臥床休息、霧化吸入及靜脈應(yīng)用抗生素、激素等,同時(shí)要求喉體制動(dòng)(包括禁聲、胃管或流質(zhì)飲食等)。

2.2手術(shù)治療:對(duì)重度閉合性損傷行喉組織結(jié)構(gòu)復(fù)位處理,術(shù)中在保留黏膜層的前提下清除血塊,鋪敷黏膜;聲門上及聲門狹窄術(shù)后置放喉膜,2周后拔除;聲門下狹窄術(shù)后置硅膠擴(kuò)張管(“T”管),6個(gè)月后拔除,以防形成喉狹窄;同時(shí)給予鼻飼及應(yīng)用廣譜抗生素;對(duì)咯血或頸部血腫者,仔細(xì)尋找出血處并予以結(jié)扎;出血嚴(yán)重患者及時(shí)止血、輸血、補(bǔ)液、維持有效血容量,保證心腦功能。

2.3短程心理治療:良好的心理狀態(tài)是影響患者治療的重要方面,喉外傷后患者常出現(xiàn)恐懼、悲觀、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,不同年齡、不同病情的患者,其心理特點(diǎn)亦各不相同。我們根據(jù)具體患者采用Ellis理性情緒行為治療(rationalemotivebehaviortherapy,REBT)。結(jié)果本組閉合性喉外傷患者中,輕度患者經(jīng)保守治療后全部治愈,隨訪過程中無任何不良后遺癥出現(xiàn);重度閉合性喉外傷患者中,2例甲狀軟骨粉碎性骨折,術(shù)后1例痊愈,1例遺留聲門上狹窄;1例環(huán)狀軟骨粉碎性骨折伴一側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位,行“T”管安置手術(shù),術(shù)后痊愈。

討論

閉合性喉外傷患者根據(jù)其喉外傷史、出現(xiàn)喉部疼痛、聲嘶及隨之出現(xiàn)的呼吸困難和吞咽障礙、咳嗽時(shí)偶有鮮血等,診斷不難。閉合性喉部外傷由于沒有開放性創(chuàng)口,故應(yīng)采用間接喉鏡、纖維喉鏡或直接喉鏡等檢查,以發(fā)現(xiàn)喉腔內(nèi)受損情況;采用喉部X線斷層攝片和喉CT掃描以發(fā)現(xiàn)有無喉軟骨骨折、氣管損傷等;若情況允許,在處理前或處理后常規(guī)攝X線胸片,以早期發(fā)現(xiàn)其他合并癥而及時(shí)治療[1]。外傷后行喉修復(fù)成形術(shù),修復(fù)時(shí)間越早,療效就越佳。早期創(chuàng)面新鮮,軟骨容易復(fù)位于正常解剖位置,周圍供血好,易于愈合。晚期狹窄形成,喉軟骨錯(cuò)位愈合,周圍瘢痕結(jié)締組織形成,血運(yùn)不好,此時(shí)擴(kuò)張很難使軟骨原位愈合,擴(kuò)張時(shí)間長(zhǎng)而不理想[2]。故應(yīng)爭(zhēng)取盡早進(jìn)行喉修復(fù)成形術(shù)。本組2例甲狀軟骨骨折患者在傷后10天內(nèi)完成手術(shù),術(shù)后痊愈;1例患者在傷后1月左右手術(shù),術(shù)后留有聲門上狹窄。

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,多種學(xué)科的研究成果表明,對(duì)疾病表現(xiàn)形式的認(rèn)識(shí),已由傳統(tǒng)的單因單果向多因單果以及多因多果的深層次的表現(xiàn)出來,因而對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)已不限于生物醫(yī)學(xué)模式,而發(fā)展成為生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式[3]。過去臨床醫(yī)師對(duì)待患者的基本任務(wù)是診斷及治療,重視患者的生物方面,忽視患者的心理、社會(huì)環(huán)境方面,導(dǎo)致許多心身疾病久治不愈。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式則要求臨床醫(yī)師在了解患者疾病和病史時(shí),應(yīng)從患者的社會(huì)背景和心理變化出發(fā),對(duì)患者所患疾病進(jìn)行全面的分析及診斷,從而制訂有效的綜合治療方案。提高對(duì)患者的心理社會(huì)因素作用的觀察和分析能力,提高治療效果。

理性情緒行為治療(REBT)是一種相對(duì)短程的、綜合的治療和教育方法,適用于治療各種情緒問題,如焦慮、抑郁、適應(yīng)不良、社交障礙和低挫折耐受性等[4]。我科收治的喉外傷患者全部是車禍患者,入院時(shí)均存在不同程度的恐懼、悲傷、焦慮等心理,而良好的心理狀態(tài)有助于疾病的恢復(fù),故我科在喉外傷患者治療過程中除了機(jī)體的診斷和治療外,還很好地貫徹了心理支持治療。醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)加強(qiáng)與患者的交流,與之建立良好的醫(yī)患關(guān)系,在掌握患者的心理狀況后,應(yīng)用科學(xué)的知識(shí),及時(shí)正確地給予患者以解釋、暗示、鼓勵(lì)和保證等等。根據(jù)患者的個(gè)性、年齡、經(jīng)歷、病種病期等不同采用相應(yīng)的支持方式。例如:對(duì)一般患者可給予解釋和保證;對(duì)于預(yù)后較差的患者有意識(shí)地以某些成功病例給予鼓勵(lì),使之堅(jiān)強(qiáng)起來;對(duì)于年輕的殘疾患者則更多地給予激勵(lì)而避免一味地表示同情等等。同時(shí)還充分動(dòng)員患者親友參與心理支持治療,說服其親友們不要在患者面前流露出悲觀情緒,要始終讓患者從醫(yī)護(hù)人員和親友的臉上看到希望,并且促使他們關(guān)愛患者,使患者充分感受到愛的溫暖等等。經(jīng)過一段時(shí)間適應(yīng)過程后,在醫(yī)護(hù)人員的精心治療、有效的護(hù)理以及家人的關(guān)懷與支持下,大部分患者能克服負(fù)性情緒的影響,積極主動(dòng)樂觀地配合醫(yī)療護(hù)理工作,并取得良好的療效。

總之,喉外傷患者通常都是意外受到傷害,患者普遍存在恐懼、悲觀、焦慮等負(fù)性情緒,而這些負(fù)性情緒往往不利于患者的治療、康復(fù)。所以,在喉外傷的診治過程中充分應(yīng)用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式具有重要意義。