作者：李紅麗 單位：河南中醫(yī)學(xué)院

我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化的理論研究和實踐探索已歷時近20年,但目前農(nóng)民看病貴、看病難的問題并未得到根本改善,鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)的低效率也未有大改變。2010年3月21日,國家衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見》,再次提出對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室實行一體化管理,合理規(guī)劃和配置鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源,提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力,更好地滿足廣大農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

一、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化的典型形式

1.鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化

鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室合為一體,村衛(wèi)生室的經(jīng)營權(quán)或所有權(quán)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理范圍,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的規(guī)劃布局、人員、業(yè)務(wù)、財務(wù)、行政和藥品購銷等實行全面管理。自上世紀(jì)90年代以來,全國各地紛紛開展了鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化的實踐,圍繞著人、財、物三方面,相繼推出了“三制、五統(tǒng)一”,“三制、四有、五統(tǒng)一”等形式和村辦、村村聯(lián)辦、院村聯(lián)辦、院辦等模式,取得了一定成績,但也存在一些問題。

2.縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化

一些地區(qū)曾構(gòu)建以縣醫(yī)院為龍頭,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為成員的醫(yī)療集團(tuán)。比如,山東寧陽縣的醫(yī)療集團(tuán)是全民所有制事業(yè)單位,行使縣衛(wèi)生局不能承擔(dān)的工作和職能,醫(yī)療集團(tuán)實行分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、總體規(guī)劃、資金統(tǒng)籌、資源共享、按需建設(shè)。村衛(wèi)生所承擔(dān)預(yù)防保健、農(nóng)民健康檢查任務(wù);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、合作醫(yī)療和一般常見病的診治;縣級醫(yī)院主要圍繞急危重癥和疑難病癥的診療進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新。縣鄉(xiāng)村一體化的形成,使患者小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院,最大限度地滿足農(nóng)民群眾醫(yī)療保健需求[1]。

二、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化的局限性

各地多種形式的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化促進(jìn)了農(nóng)村各級衛(wèi)生組織的共同發(fā)展,增強了基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的活力,一定程度上規(guī)范了農(nóng)村基層衛(wèi)生機構(gòu)人、財、物的管理,但也存在一些亟待解決的問題。

1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)關(guān)系沒有根本改變

現(xiàn)有的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化實際上是維護(hù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利益的一種管理體制,主要著眼于改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運行困境,只是對原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的醫(yī)療技術(shù)人員進(jìn)行整合,沒有真正建立起鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室醫(yī)療技術(shù)水平差異的基礎(chǔ)和保障體系,沒能真正改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室的醫(yī)療技術(shù)替代關(guān)系。因此,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)量和收入的增加,不是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身技術(shù)優(yōu)勢帶來的,而是由于一體化管理的強制性所致,沒有形成鑒于技術(shù)水平的差異,患者主動選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就醫(yī)模式。一旦村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生利益沖突,就會再次引發(fā)村衛(wèi)生室截留病人的問題,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的樞紐地位也將再次受到?jīng)_擊。

2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的低效率并存

一體化管理的實質(zhì),是通過行政手段強制割出村衛(wèi)生室的經(jīng)濟(jì)利益來養(yǎng)活效率不佳的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,雖然短期內(nèi)緩解了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生存問題,但沒有觸及影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生存的根本原因[2]。因此,如果將村衛(wèi)生室都納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理,那么一方面將抹殺村衛(wèi)生室市場化運行帶來的效率,影響村醫(yī)的工作積極性;另一方面將助長鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人浮于事、工作效率不高的風(fēng)氣。雖然一體化在一定程度上改善了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)狀況,但很難改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部管理上的問題,以及管理人員能力、水平局限性問題,致使一體化下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未能真正擺脫低效率運行的困境。

3.村醫(yī)收入降低,引發(fā)誘導(dǎo)需求

鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的實施過程,是鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生組織業(yè)務(wù)關(guān)系和利益調(diào)整的過程,而管理體制和運行機制的改變,必然會對各經(jīng)濟(jì)主體產(chǎn)生某些積極或消極的影響。實施一體化管理后,村醫(yī)從事衛(wèi)生服務(wù)的各項收入會有所下降。村醫(yī)要想獲得之前的收入水平,就必然要利用自身的信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者,增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);同時村醫(yī)也會將更多的精力投入到醫(yī)療服務(wù)中,減少公共衛(wèi)生服務(wù),影響“重醫(yī)輕防”問題的解決。

三、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化的新形式

針對鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理存在的問題,借鑒國有企業(yè)分類管理的經(jīng)驗,依據(jù)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的公共性差異,建議將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一分為二,成立鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)中心和鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)中心。鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)中心的主要職能是提供醫(yī)療和康復(fù)等二位一體的衛(wèi)生服務(wù),而鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)中心的主要職能是提供預(yù)防、保健、健康教育和計劃生育等四位一體的衛(wèi)生服務(wù)。對公共性弱的醫(yī)療與康復(fù)服務(wù),構(gòu)建鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)中心與縣級醫(yī)院的一體化,即鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)中心上行一體化管理;對公共性強的預(yù)防、保健、健康教育、計劃生育服務(wù),構(gòu)建鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)中心與村衛(wèi)生室的一體化,即鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)中心下行一體化管理(見附圖)。

1.縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化

縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理實現(xiàn)了縣級醫(yī)院的技術(shù)、人才、設(shè)備等直接與鄉(xiāng)級衛(wèi)生機構(gòu)的融合,使鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)中心成為縣級醫(yī)療機構(gòu)的延伸,成為縣醫(yī)院與村衛(wèi)生室過渡的橋梁。同時,鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)中心與村衛(wèi)生室之間雖然不實行醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)的一體化管理,但仍保持業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系。這樣,一方面有利于發(fā)揮鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)中心的技術(shù)優(yōu)勢,降低行政運行成本;另一方面維持了村醫(yī)的原有行醫(yī)模式,保證了村醫(yī)的收入水平不降低,調(diào)動了村醫(yī)的積極性,使農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)體系更好地提供農(nóng)村常見病、多發(fā)病、一般疑難病診療和急診搶救等醫(yī)療服務(wù),既保證了村衛(wèi)生室的運行效率,又提升了鄉(xiāng)衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)水平,理順農(nóng)民就醫(yī)渠道。

2.鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生服務(wù)一體化

鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)中心與政府出資建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)村衛(wèi)生室實行一體化管理,鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)中心從業(yè)務(wù)、資金、藥品、器械、行政等方面,對標(biāo)準(zhǔn)村衛(wèi)生室的公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行一體化管理。標(biāo)準(zhǔn)村衛(wèi)生室以公共衛(wèi)生服務(wù)為主,提供傳染病、地方病和寄生蟲病防治,健康教育和衛(wèi)生監(jiān)督,以及婦女病防治、孕產(chǎn)婦及嬰幼兒保健管理和計劃生育指導(dǎo)工作,但也可適當(dāng)開展醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)。而其它村衛(wèi)生室則以提供醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)為主,采取市場化運行,只在有重大公共疫情時才協(xié)助標(biāo)準(zhǔn)村衛(wèi)生室提供一定的公共衛(wèi)生服務(wù)。鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)中心除了確保農(nóng)村基層防保資金的下?lián)堋⑹褂门c評價外,還要保證農(nóng)村公共衛(wèi)生信息渠道的暢通,使農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的公共衛(wèi)生職能得到真正落實,提高農(nóng)村居民的預(yù)防保健質(zhì)量。