2009年4月6日，國務(wù)院發(fā)布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱《醫(yī)改意見》)，這標志著新醫(yī)改方案的正式出臺。《醫(yī)改意見》提出“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠目標［1］。2010年3月16日，國務(wù)院副總理、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組組長李克強主持召開了國務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導小組第六次全體會議并作重要講話。他強調(diào)，要堅持保基本，突出強基層，使醫(yī)改深入城鄉(xiāng)社區(qū)，惠及廣大人民群眾［2］。基層醫(yī)療衛(wèi)生工作是整個醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要突破口和切入點。然而，與城市相比，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行狀況更讓人擔憂。基于此，我們于2011年5月份選擇河南省魯山縣進行了專題調(diào)研。本次調(diào)研的主要目的是試圖通過實地調(diào)查以發(fā)現(xiàn)新醫(yī)改方案實施以后我國農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行中面臨的突出問題，并在此基礎(chǔ)上提出解決問題的政策建議，以期為我國新醫(yī)改方案的順利推行提供決策依據(jù)。

1調(diào)查方法介紹

為了實現(xiàn)上述研究目的，我們采用典型調(diào)查法從河南省魯山縣抽取出三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(馬樓鄉(xiāng)、張良鎮(zhèn)和讓河鄉(xiāng))衛(wèi)生院進行了實地考察［3］。本次調(diào)查的對象主要為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作人員。調(diào)查采用問卷法收集一手資料，一共發(fā)放問卷70份，收回問卷68份，全部為有效問卷，有效問卷回收率約為97%。被調(diào)查對象的構(gòu)成:20－29歲的占38%，30－39歲的占50%，40－49歲的占7%，50－59歲的占4%。其中，女性被調(diào)查者多于男性被調(diào)查者:男性27人，占40%，女性41人，占60%。在文化程度:初中學歷的占3%，高中(職高、中專、技校)學歷占63%，大專占32%，本科占1%。在被調(diào)查對象的工作類型上，管理者和后勤人員各占被調(diào)查對象的7%，執(zhí)業(yè)醫(yī)生占41%，護理人員占26%，其他人員占18%。2我國農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行中存在的主要問題

2．1基本藥物制度實施中存在諸多問題

2．1．1基本藥物招標采購不規(guī)范現(xiàn)象仍比較嚴重基本藥物的招標采購是否規(guī)范直接影響著國家基本藥物制度的順利實施。問卷中設(shè)計了題目“您認為基本藥物招標采購過程中不規(guī)范現(xiàn)象嚴重嗎?”，該題項共設(shè)計了五個答案———很嚴重、比較嚴重、一般、不嚴重、不存在。回答的情況如下:有10%的被調(diào)查者認為基本藥物招標采購不規(guī)范現(xiàn)象很嚴重和比較嚴重，認為不規(guī)范現(xiàn)象一般嚴重的占到57%，認為不嚴重或不存在該現(xiàn)象的分別為6%和12%，也有15%的被調(diào)查者對此情況不了解。調(diào)查數(shù)據(jù)說明，多數(shù)被調(diào)查者認為在我國農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行中不同程度地存在著基本藥物招標采購不規(guī)范現(xiàn)象。

2．1．2部分藥品的斷供、缺貨情況較為嚴重為了了解部分藥品的斷供、缺貨情況，問卷中設(shè)計了題目“基本藥物制度實施以來，部分藥品出現(xiàn)了斷供、缺貨等情況嗎?”。調(diào)查結(jié)果顯示，有22%的被調(diào)查者認為藥品斷供、缺貨現(xiàn)象較為嚴重，認為有斷供、缺貨情況但不影響看病用藥的為65%，僅有3%的被調(diào)查者認為不存在這類情況。

2．1．3部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)運轉(zhuǎn)困難實施基本藥物制度，意味著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物目錄中包含的藥品全部實現(xiàn)零差率銷售，這對于以往依靠藥品銷售來維持機構(gòu)運作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財務(wù)運轉(zhuǎn)是否會帶來影響呢?調(diào)查結(jié)果顯示:有18%的被調(diào)查者認為基本藥物制度實施以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財務(wù)出現(xiàn)了入不敷出的情況，認為收支勉強維持運轉(zhuǎn)的被調(diào)查者占到28%，有29%的被調(diào)查者認為財務(wù)運行狀況良好。(見圖1)由此可見，有近一半的被調(diào)查者認為基本藥物制度的實施給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務(wù)運轉(zhuǎn)帶來了較大的壓力。

2．1．4農(nóng)民用藥負擔依然沉重國家基本藥物制度實施的初衷就是為了保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費用負擔。那么，農(nóng)民的用藥負擔真的減輕了嗎?調(diào)查結(jié)果顯示:有41%的被調(diào)查者認為農(nóng)民的用藥負擔大大減輕了，認為效果不太明顯的被調(diào)查者占到44%，有12%的被調(diào)查者認為沒有減輕。由此可見，農(nóng)民的用藥負擔并沒有因基本藥物制度的實施而得到根本改觀。(見圖2)

2．2“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象依然存在

2．2．1開大處方、開貴藥的情況依然存在為了了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是否仍然存在開大處方、開貴藥的情況，在問卷中設(shè)計了題目“患普通感冒在該院看病大概需要花費多少錢?”。回答情況如下:53%的被調(diào)查者認為普通感冒的治療費用在10元以下，認為在11～20元之間的占24%，在21～50元之間的占9%，有3%的被調(diào)查者認為在51～100元之間，也有4%的被調(diào)查者認為在100元以上。由此可見，在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然存在開大處方、開貴藥的問題。

2．2．2大檢查、過度檢查的問題依然存在為了了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是否存在大檢查的問題，在問卷中設(shè)計了題目“患普通感冒在該院看病時，您建議患者做哪些檢查?”調(diào)查結(jié)果顯示，有69%的被調(diào)查者建議做常規(guī)血液檢查，有12%的被調(diào)查者建議做X光檢查，有1%的被調(diào)查者建議做CT檢查，不建議做檢查的被調(diào)查者占14%，建議做其他項目檢查的占4%。由此可見，大檢查現(xiàn)象在農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中仍然存在。不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的檢查結(jié)果互認與否是衡量是否存在過度檢查的重要依據(jù)。為了弄清楚這方面的情況，我們在問卷中設(shè)計了題目“患者在別的醫(yī)院的檢查結(jié)果，拿到該院是否認同?”。在被調(diào)查對象中，表示認同其他醫(yī)院檢查結(jié)果的占23%，不認同的占9%，68%認為這需要視具體情況而定。由此可見，過度檢查情況在農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中仍然存在。

2．3基層醫(yī)務(wù)人員待遇水平低、職業(yè)發(fā)展空間有限

2．3．1基層醫(yī)務(wù)人員待遇水平低為了了解基本藥物制度實施以后，基層醫(yī)務(wù)人員的待遇水平發(fā)生了怎樣的變化，我們在問卷中設(shè)計了題目“與實施基本藥物制度以前相比，您的收入是增加了還是降低了?”。調(diào)查結(jié)果顯示:有47%的被調(diào)查者認為自己的收入降低了，認為和以前差不多的被調(diào)查者占了47%，也有3%的被調(diào)查者認為自己的收入增加了。那么，與當?shù)芈毠て骄杖胨较啾龋鶎俞t(yī)務(wù)人員的工資待遇水平處于什么樣的檔次呢?調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有72%的被調(diào)查者認為他們屬于較低收入人群，認為屬于中等收入人群的占到25%。

2．3．2基層醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展空間有限基層醫(yī)務(wù)人員是否能夠經(jīng)常得到一些培養(yǎng)培訓的機會，對其拓展職業(yè)發(fā)展空間影響較大。為了弄清楚這方面的情況，在問卷中設(shè)計了兩個題目:“您經(jīng)常參加在崗業(yè)務(wù)培訓或進修活動嗎?”，“縣級及縣級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)師經(jīng)常來這里開展業(yè)務(wù)指導或執(zhí)業(yè)活動嗎?”。問題一的回答情況如下:表示經(jīng)常參加在崗業(yè)務(wù)培訓或進修活動的被調(diào)查者占到41%，很少參加的占到一半，還有6%從未參加過。問題二的回答情況如下:有63%的被調(diào)查者表示很少開展，有6%的人表示從未開展過，認為經(jīng)常開展的占29%(見圖3)。由此可見，對于多數(shù)農(nóng)村基層醫(yī)務(wù)人員而言，無論是他們參加在崗業(yè)務(wù)培訓或進修活動還是邀請上級醫(yī)師開展業(yè)務(wù)指導或執(zhí)業(yè)活動方面的學習機會都很少，這種現(xiàn)狀將直接影響他們的業(yè)務(wù)水平，進而限制其職業(yè)發(fā)展的空間。