心理治療在強(qiáng)迫癥治療中應(yīng)用進(jìn)展分析

　　[摘要] 強(qiáng)迫癥是臨床常見且病因復(fù)雜的精神疾病，其主要特征為反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為，會(huì)對人們的心理健康、日常生活、人際交往造成一定的影響。強(qiáng)迫癥的治療是臨床治療中的難點(diǎn)，大部分患者發(fā)病之初未及時(shí)就醫(yī)，發(fā)病時(shí)間與初次就診時(shí)間相隔太久，會(huì)增加臨床治療難度，因此臨床應(yīng)加強(qiáng)對強(qiáng)迫癥治療的重視。在強(qiáng)迫癥的治療中，除了藥物治療外，心理治療也相當(dāng)重要。該文就強(qiáng)迫癥的概念、表現(xiàn)、發(fā)病因素以及心理治療方法進(jìn)行綜述，對心理治療在強(qiáng)迫癥治療中應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行分析。

　　[關(guān)鍵詞] 強(qiáng)迫癥;心理治療;認(rèn)知;行為;進(jìn)展

　　強(qiáng)迫癥(obsessive-compulsive disorder)為焦慮障礙中的一種[1]，亦是神經(jīng)精神疾病，表現(xiàn)為有意識(shí)的強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存[2]。強(qiáng)迫癥具有病程遷延的特點(diǎn)，且發(fā)病率持續(xù)升高，15～44歲為該病的高發(fā)年齡段[3]，會(huì)嚴(yán)重影響到患者的日常生活及社會(huì)功能，降低其生活質(zhì)量。近年來強(qiáng)迫癥的治療取得了較大的進(jìn)展，新的治療藥物不斷研發(fā)出，在一定程度上可改善強(qiáng)迫癥癥狀，但存在不良反應(yīng)多、成癮性等不足，導(dǎo)致藥物在臨床中的應(yīng)用受到了嚴(yán)重限制，故為心理治療在臨床中的應(yīng)用提供了良好的空間及條件。心理治療是一種專業(yè)性的助人活動(dòng)[4]，其在神經(jīng)癥、心身疾病、人格障礙、行為障礙等疾病中具有重要作用，其干預(yù)特點(diǎn)在于能夠矯正問題行為、重視癥狀的消除以及人格的改造[5]，有助于糾正患者的態(tài)度及行為，促使人際關(guān)系的調(diào)整及改善。對于強(qiáng)迫癥患者而言，單純的藥物治療效果并不能達(dá)到預(yù)期，臨床遵循現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，常在藥物治療的基礎(chǔ)上實(shí)施心理治療。該次綜述了心理治療在強(qiáng)迫癥治療中應(yīng)用進(jìn)展。

　　1 強(qiáng)迫癥的概念及臨床表現(xiàn)

　　強(qiáng)迫癥一詞最早于1866年由Moerl提出，我國于1994年將其納入至神經(jīng)癥中。強(qiáng)迫癥是一組以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病[6]，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮障礙，對患者的睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，且患者的正常學(xué)習(xí)、生活、工作亦會(huì)受到影響，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)強(qiáng)迫性人格障礙，嚴(yán)重者還會(huì)合并其他精神疾病。

　　2 強(qiáng)迫癥的發(fā)病因素

　　2.1 環(huán)境因素

　　強(qiáng)迫癥的病因比較復(fù)雜，個(gè)體身體素質(zhì)、個(gè)性特征、健康狀況、受教育程度等均與強(qiáng)迫癥的產(chǎn)生存在相關(guān)性，另外環(huán)境因素是強(qiáng)迫癥發(fā)生的重要影響因素。強(qiáng)迫癥患者的年齡多在15～44歲，30%及以上的患者發(fā)病時(shí)間始于中學(xué)時(shí)期[7]，提示家庭環(huán)境、心理發(fā)育等與青少年強(qiáng)迫癥的發(fā)生有關(guān)。青春期青少年的心理發(fā)育尚未成熟，在負(fù)性生活事件的刺激下會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)迫癥;另外存在完美主義傾向的個(gè)體出現(xiàn)強(qiáng)迫癥的可能性更高。家庭功能不健全、父母管教過嚴(yán)會(huì)導(dǎo)致家庭氛圍緊張，在兒童時(shí)期存在心理創(chuàng)傷，對其人格發(fā)展產(chǎn)生不利影響，加上父母人格特點(diǎn)的影響，會(huì)增加強(qiáng)迫癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。學(xué)校在青少年成長中存在較大的影響，學(xué)校的教學(xué)環(huán)境、管理風(fēng)格、教師的人格特點(diǎn)會(huì)影響青少年的人格發(fā)育，對學(xué)生的學(xué)習(xí)要求、學(xué)習(xí)成績過于苛求，故易導(dǎo)致學(xué)生出現(xiàn)強(qiáng)迫癥。除家庭環(huán)境、社會(huì)環(huán)境外，工作環(huán)境對成年人強(qiáng)迫癥的產(chǎn)生存在較大的影響，隨著社會(huì)競爭越發(fā)激烈、工作壓力持續(xù)增加，人們在此種環(huán)境下工作，其主觀幸福感會(huì)降低[8]，尤其是存在性格缺陷的群體更易出現(xiàn)強(qiáng)迫行為或心理。會(huì)計(jì)、審計(jì)、教師、醫(yī)生等職業(yè)人群由于工作時(shí)精神高度緊張、反復(fù)地校對檢查容易產(chǎn)生強(qiáng)迫癥。

　　2.2 神經(jīng)生化因素

　　目前臨床上尚未完全明確強(qiáng)迫癥的發(fā)病機(jī)制，但認(rèn)為可能是由多種發(fā)病機(jī)制共同作用所致。五羥色胺、多巴胺、谷氨酸通路等中樞神經(jīng)遞質(zhì)以及白細(xì)胞介素-10異常是誘發(fā)強(qiáng)迫癥的重要因素[9]，其中五羥色胺可有效調(diào)節(jié)人類生理功能和行為活動(dòng)，具有緩解疼痛、催眠等效果，五羥色胺水平的下降，會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)迫癥的產(chǎn)生;多巴胺會(huì)對人們的情緒、心理、運(yùn)動(dòng)、學(xué)習(xí)記憶等產(chǎn)生影響，當(dāng)多巴胺水平異常時(shí)，會(huì)導(dǎo)致多巴胺系統(tǒng)生物過程紊亂，提示多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的突變、缺失同強(qiáng)迫癥的產(chǎn)生有關(guān);谷氨酸通路在興奮傳導(dǎo)中發(fā)揮作用，谷氨酸釋放超量會(huì)導(dǎo)致興奮性毒性作用，在大腦紋狀體內(nèi)蓄積，會(huì)誘發(fā)強(qiáng)迫癥[10]。

　　2.3 心理因素

　　精神分析理論中顯示，多數(shù)強(qiáng)迫癥患者存在精神或心理創(chuàng)傷，在情感需求未得到滿足的情況下易出現(xiàn)負(fù)性情緒，在某一負(fù)性生活事件的刺激下，壓抑的負(fù)性情緒會(huì)向強(qiáng)迫癥轉(zhuǎn)化。另外強(qiáng)迫癥患者多存在認(rèn)知結(jié)構(gòu)異常情況，在錯(cuò)誤信念的誘導(dǎo)下會(huì)加重自身負(fù)面情緒[11]。

　　2.4 其他因素

　　臨床還發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥的發(fā)生還與神經(jīng)解剖學(xué)說、遺傳因素、免疫因素等有關(guān)，提示在臨床治療強(qiáng)迫癥時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、發(fā)病因素采取對應(yīng)的治療方案，加強(qiáng)對心理治療的重視。

　　3 強(qiáng)迫癥的心理治療

　　3.1個(gè)體心理治療

　　(1)認(rèn)知行為療法。認(rèn)知行為療法是臨床常用于治療強(qiáng)迫癥的有效心理治療手段，通過暴露與反應(yīng)阻止法、思維阻斷法、系統(tǒng)脫敏法等認(rèn)知行為療法能夠糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知及行為，但暴露與反應(yīng)阻止法需要患者直接面對引起癥狀的環(huán)境或刺激性因素[12-13]，且未采取任何防御手段降低負(fù)面情緒，患者承受的精神痛苦巨大，會(huì)影響患者的治療依從性，導(dǎo)致患者選擇放棄治療，因此臨床在不斷探索新的認(rèn)知行為療法，具體包括如下。

　　①正念療法：正念這一概念源于佛教禪修，是指有目的的、有意識(shí)的關(guān)注當(dāng)下的一切，而對當(dāng)下的一切又不作任何判斷與反應(yīng)。正念療法是指以正念為核心的各種心理療法的統(tǒng)稱[14]，其應(yīng)用在緩解負(fù)面情緒、治療心理疾病可取得較好的效果。強(qiáng)迫癥是焦慮障礙的一種常見類型，采用正念療法進(jìn)行治療能夠讓強(qiáng)迫癥患者從思維及行為上接納當(dāng)下發(fā)生的事件，在此期間患者不會(huì)受到劇烈的精神刺激，更容易被患者所接受，可作為強(qiáng)迫癥心理治療的新手段。

　　②認(rèn)知應(yīng)對療法：認(rèn)知應(yīng)對療法由胡憲章提出，認(rèn)為強(qiáng)迫癥患者的強(qiáng)迫觀念是由個(gè)體內(nèi)部的思維、沖動(dòng)、懷疑所產(chǎn)生的，其附加含義為錯(cuò)誤觀念，對附加含義的阻止則是指強(qiáng)迫行為。強(qiáng)迫癥患者在嚴(yán)重負(fù)性事件的影響下，由于錯(cuò)誤觀念及強(qiáng)迫行為的存在，會(huì)導(dǎo)致個(gè)體內(nèi)心出現(xiàn)沖突，并導(dǎo)致強(qiáng)迫行為的出現(xiàn)，惡性循環(huán)的形成會(huì)導(dǎo)致疾病遷延不愈。超過90%的正常人均曾出現(xiàn)過強(qiáng)迫觀念，但僅有小部分人會(huì)進(jìn)展成強(qiáng)迫癥，這是因?yàn)榇蟛糠终Ｈ宋窗褟?qiáng)迫觀念與負(fù)性事件相聯(lián)系，故未采用強(qiáng)迫行為來促使負(fù)性事件所帶來的焦慮、抑郁情緒得到緩解。通過認(rèn)知應(yīng)對療法能夠幫助患者采用正確的方式應(yīng)對日常生活中遇到的負(fù)性事件，減少強(qiáng)迫觀念及強(qiáng)迫行為的產(chǎn)生。

　　(2)精神分析療法。精神分析療法又被稱之為精神動(dòng)力取向心理治療，是一種以精神分析理論為基礎(chǔ)對來訪者無意識(shí)心理過程進(jìn)行分析的心理治療方法，其能夠幫助來訪者更好地對待目前的生活。強(qiáng)迫癥的產(chǎn)生與患者兒童時(shí)期的家庭環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等因素有關(guān)，在后天刺激下以強(qiáng)迫癥的行為進(jìn)行表現(xiàn)。精神分析療法通過引導(dǎo)患者積極想象、自由聯(lián)想、釋夢能夠挖掘出患者無意識(shí)動(dòng)機(jī)、欲望、所遭受到精神創(chuàng)傷，通過合理的解釋說明讓強(qiáng)迫癥患者正確認(rèn)識(shí)到以往思維行為的可笑，從而幫助患者建立正確的認(rèn)知行為模式。

　　①箱庭療法：箱庭療法又稱之為沙盤療法，是指讓來訪者在有細(xì)沙的特制箱子里隨意擺放組合玩具來再現(xiàn)其多維的現(xiàn)實(shí)生活，通過創(chuàng)造意想及場景表達(dá)自己，是一種從人的心理層面來促進(jìn)人格變化的心理治療方法。張傳海等[15]在其研究中寫道，對1例13歲少兒強(qiáng)迫癥來訪者采用箱庭療法有效降低了癥狀自評(píng)量表評(píng)分以及耶魯布朗強(qiáng)迫量表評(píng)分，較好地說明了上述心理治療方法治療強(qiáng)迫癥的效果顯著。另外箱庭療法對治療關(guān)系的建立、內(nèi)心情緒體驗(yàn)更加注重，能夠予以患者情感支持以及人文關(guān)懷，可讓患者在游戲中完成心理咨詢，能夠提高患者的配合度，且在治療過程中與其他心理療法結(jié)合運(yùn)用，能夠提升心理治療效果。

　　②認(rèn)識(shí)領(lǐng)悟療法：該療法為心理分析系統(tǒng)中的一種，其將心理分析、心理動(dòng)力學(xué)、心理特點(diǎn)相結(jié)合，可使強(qiáng)迫癥患者在分析討論中認(rèn)識(shí)到強(qiáng)迫觀念、行為、感情的幼稚性，從而糾正患者的強(qiáng)迫癥狀，建立正確的行為模式。

　　③森田療法：森田療法(Moritatherapy)是由日本東京慈惠會(huì)醫(yī)科大學(xué)森田正馬教授所創(chuàng)立，隨著時(shí)代的發(fā)展，森田療法的治療適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，應(yīng)用于焦慮癥、抑郁癥、強(qiáng)迫癥、社交恐怖等病癥中可取得較好的效果。森田療法的基本治療原則為“順其自然、為所當(dāng)為”，其能夠消除強(qiáng)迫癥患者的思想矛盾，糾正患者對疾病的錯(cuò)誤觀念，順其自然地接納所有的癥狀以及負(fù)面情緒，從而消除神經(jīng)質(zhì)性格所帶來的消極影響，發(fā)揮正性情緒的積極作用，調(diào)整患者的精神狀態(tài)以及人生觀，促使患者正確面對生活。住院式森田療法主要包括絕對臥床期、輕作業(yè)期、重作業(yè)期、社會(huì)康復(fù)期四個(gè)階段，有助于提高強(qiáng)迫癥的治愈率。

　　3.2 團(tuán)體心理治療

　　團(tuán)體心理治療最早是由美國內(nèi)科醫(yī)生提出的[16]，亦被稱之為小組心理療法、集體心理療法，其將相同疾病、類似癥狀的患者組織起來，以團(tuán)體的形式進(jìn)行心理診斷與治療，一方面能夠使強(qiáng)迫癥患者對共同存在的癥狀、心理問題進(jìn)行交流討論，對自己和他人的心理行為反應(yīng)進(jìn)行觀察和分析，有助于人際關(guān)系的改善[17-18]，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知、信念以及態(tài)度，幫助自身及他人形成正確的認(rèn)知行為模式;另一方面團(tuán)體心理治療能夠通過患者彼此之間的溝通互動(dòng)，促使患者的孤獨(dú)感、病恥感減輕[19-20]，改善患者的心理狀態(tài)，幫助患者重建認(rèn)知及信念[21]，從而形成良好的健康行為，促進(jìn)患者治療依從性的提升[22]。

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