一、觀察指標(biāo)

a)2011年與2012年觀察對(duì)象均分為Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)3種切口，并按臨床情況統(tǒng)計(jì)手術(shù)切口感染率。b)統(tǒng)計(jì)兩年中因子宮肌瘤和剖宮產(chǎn)住院的平均住院日。c)對(duì)2011年和2012年婦產(chǎn)科住院手術(shù)患者平均住院費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比分析。d)依據(jù)圍手術(shù)期抗菌藥費(fèi)用占住院費(fèi)用百分比，以說(shuō)明費(fèi)用使用的合理性。e)依據(jù)抗菌藥應(yīng)用強(qiáng)度(DDD)的對(duì)比說(shuō)明用藥的合理性。

二、結(jié)果

兩年用藥情況對(duì)比，抗菌藥選擇、使用時(shí)機(jī)、使用天數(shù)、聯(lián)合應(yīng)用都發(fā)生了明顯變化，同時(shí)也收到了顯著效果:縮短了平均住院日、降低了藥物費(fèi)用，降低了藥費(fèi)所占比例，降低了抗菌藥物使用強(qiáng)度，達(dá)到了抗菌藥物使用強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)。

三、討論

1.建立了強(qiáng)化圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的應(yīng)用管理

機(jī)制借助2011年大同市第四人民醫(yī)院創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院的良好契機(jī)，在全面加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理質(zhì)量中，手術(shù)科室首先強(qiáng)化圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的應(yīng)用管理，主抓了以下幾個(gè)環(huán)節(jié)做起:a)建立健全了院內(nèi)抗菌藥應(yīng)用管理的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)———抗菌藥應(yīng)用管理委員會(huì)，并于2011年10月成立抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組。醫(yī)務(wù)科為職能科室，藥劑科為管理機(jī)構(gòu)，院感辦為監(jiān)督機(jī)構(gòu)，領(lǐng)導(dǎo)重視抓與職能科專(zhuān)項(xiàng)管理相結(jié)合，落實(shí)到人，執(zhí)行了使用－管理－監(jiān)督分離的管理機(jī)制。b)大力加強(qiáng)抗菌藥合理應(yīng)用的宣傳和教育，采取課堂上講授、領(lǐng)導(dǎo)講，個(gè)人自學(xué)，針對(duì)抗菌藥應(yīng)用原則，抗菌藥基礎(chǔ)知識(shí)、臨床使用、圍手術(shù)期合理使用等問(wèn)題進(jìn)行了全員培訓(xùn)，考試考核合格者方能上崗。c)臨床科室合理使用，手術(shù)科室圍手術(shù)期預(yù)防性使用，把抗菌藥的合理使用與否計(jì)入績(jī)效考核中，賞罰嚴(yán)明。建立并執(zhí)行了藥劑科抗菌藥應(yīng)用統(tǒng)計(jì)與考核內(nèi)容，完善了院感辦的監(jiān)督檢查項(xiàng)目，并按月作出統(tǒng)計(jì)反饋，作為考核依據(jù)。d)做好抗菌藥應(yīng)用分級(jí)管理工作。

2.圍手術(shù)期抗菌藥強(qiáng)化管理改進(jìn)措施

針對(duì)婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥應(yīng)用，注重抗菌藥選擇、應(yīng)用時(shí)機(jī)、應(yīng)用天數(shù)、聯(lián)合應(yīng)用4個(gè)方面。從2011年10月強(qiáng)化管理到2012年年底，發(fā)生以下4點(diǎn)明顯變化:a)抗菌藥類(lèi)別，由原來(lái)克林霉素、硝基咪唑類(lèi)為主變成β-內(nèi)酰胺類(lèi)為主，使其針對(duì)性加強(qiáng)。婦產(chǎn)科感染多為厭氧菌和需氧菌混合感染，故應(yīng)選用對(duì)厭氧菌與需氧菌敏感有效的能覆蓋大多數(shù)病原菌的抗菌藥［3］。β-內(nèi)酰胺類(lèi)是首選藥物，其中頭孢呋辛使用者達(dá)235例，占92．5%。b)給藥時(shí)機(jī)，由原來(lái)術(shù)前、術(shù)后給藥為主變?yōu)槁樽碚T導(dǎo)期開(kāi)始給藥為主。術(shù)前大于2h給藥無(wú)疑是一種浪費(fèi)，給患者造成負(fù)擔(dān)。麻醉誘導(dǎo)期開(kāi)始給藥可明顯提高感染菌對(duì)抗菌藥物的敏感性，減少急性耐藥菌株的產(chǎn)生［4］。c)使用時(shí)間由原來(lái)的＞72h甚至7～8d為主轉(zhuǎn)變?yōu)椋?2h為主。采用逐漸縮短用藥療程的方法，從心理上提高臨床醫(yī)師執(zhí)行預(yù)防性用藥原則的依從性［5］。d)用藥方法由原來(lái)的二聯(lián)、三聯(lián)用藥變?yōu)閱我挥盟帪橹鳌＝^大多數(shù)患者聯(lián)合用藥對(duì)預(yù)防術(shù)后感染無(wú)意義［6］。

3.圍手術(shù)期預(yù)防抗菌藥合理應(yīng)用的效果

婦產(chǎn)科組織專(zhuān)業(yè)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，并確實(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥的合理應(yīng)用，收到了顯著的效果。a)平均住院日的縮短，本組病例由2011年的11．12d降為2012年的10．68d，平均住院日的降低，不僅減輕了患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)護(hù)工作人員工作量，同時(shí)也使醫(yī)院綜合管理水平有了提高。b)降低了藥費(fèi)，由原來(lái)的平均藥費(fèi)436．52元降至101．14元，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更重要的是藥物費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例由8．76%降至1．80%，使資金的利用更趨于合理［7］。c)降低了抗菌藥物使用強(qiáng)度，計(jì)算婦產(chǎn)科抗菌藥物使用強(qiáng)度是該科室抗菌藥物消耗量(累計(jì)DDD)除以同期收治患者人日數(shù)，藥劑科統(tǒng)計(jì)2011年婦產(chǎn)科抗菌藥物使用強(qiáng)度為96．09，而2012年為46．51，達(dá)到醫(yī)院對(duì)婦產(chǎn)科抗菌藥物使用強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)。

4.圍手術(shù)期預(yù)防抗菌藥應(yīng)用的不足之處

兩年來(lái)婦產(chǎn)科圍手術(shù)期預(yù)防抗菌藥應(yīng)用收到顯著成效，同時(shí)也存在以下不足:a)Ⅰ類(lèi)切口的抗菌藥使用，按規(guī)定使用率不得超過(guò)30%，而婦產(chǎn)科兩年中始終是100%，這反映了臨床醫(yī)師對(duì)I類(lèi)切口的認(rèn)識(shí)問(wèn)題。山西省《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確指出:Ⅰ類(lèi)清潔切口，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)及細(xì)微手術(shù)操作，大多數(shù)無(wú)需要使用抗菌藥。但醫(yī)師總是不放心，把切口感染的預(yù)防依賴(lài)于抗菌藥的應(yīng)用。這是錯(cuò)誤的，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)教育，提高認(rèn)識(shí)，逐步減少使用。b)平均住院費(fèi)用問(wèn)題，兩年對(duì)比平均住院費(fèi)用略有增加(2011年約4981．80元，2012年約5609．66元)，緣于物價(jià)上漲直接影響到醫(yī)院衛(wèi)生資源的價(jià)格，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡可能再降低醫(yī)療耗材、更合理使用。

總之，強(qiáng)化婦產(chǎn)科圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥應(yīng)用的管理，在全面落實(shí)“患者第一”指導(dǎo)思想的同時(shí)，認(rèn)真做好抗菌藥應(yīng)用品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間等方面的工作，可以規(guī)范抗菌藥使用，減輕患者負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最大化利用衛(wèi)生資源。

作者：郭秀利 丁昊煒 單位：大同市第四人民醫(yī)院