1護(hù)理措施

首先排除顱腦器質(zhì)性病變的可能，維護(hù)全身重要臟器的功能，加強(qiáng)并發(fā)癥和全身感染的治療。針對(duì)興奮狀態(tài)患者，在精心護(hù)理的基礎(chǔ)上給予氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物及氯丙嗪等藥物。針對(duì)抑制型患者進(jìn)行親人安慰及交流為主的心理治療，多數(shù)不需用藥，嚴(yán)重者可給予抗抑郁藥物。

2結(jié)果

2.1臨床結(jié)果發(fā)病時(shí)間多在術(shù)后0.5~4d，最長術(shù)后7d，平均2.4d，持續(xù)1~4d，平均2.7d。具體以躁狂為主要表現(xiàn)者11例，多語5例，幻覺4例，抑郁2例，認(rèn)知能力下降1例。其中有3例有攻擊行為，動(dòng)作激烈，有強(qiáng)行拔管行為，不配合治療。

2.2原因分析結(jié)果本組病例中與年齡相關(guān)7例，性格心理因素相關(guān)3例，基礎(chǔ)疾病相關(guān)9例，手術(shù)因素相關(guān)5例，內(nèi)環(huán)境因素相關(guān)8例，藥物因素相關(guān)6例，環(huán)境因素相關(guān)3例。分析共有相關(guān)因素41次，平均每位患者有1.78個(gè)發(fā)病相關(guān)因素。

2.3轉(zhuǎn)歸及隨訪發(fā)生術(shù)后精神障礙的治療重點(diǎn)在于護(hù)理。經(jīng)過精心護(hù)理和治療，本組患者癥狀最終完全消失，隨訪1~3個(gè)月未再發(fā)作。

3討論

3.1原因分析

對(duì)于術(shù)后發(fā)生精神障礙的病理生理機(jī)制了解甚少，膽堿能通路似乎發(fā)揮了至關(guān)重要的作用[1]。低氧、低血糖狀態(tài)和藥物因素均可干擾影響代謝底物的利用和供應(yīng)，手術(shù)后創(chuàng)傷可導(dǎo)致應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂。具體因素分析如下。

3.1.1患者性格及心理因素性格過度內(nèi)向、膽小或焦慮性格的患者，易發(fā)生精神障礙。對(duì)癌癥的恐懼、病情反復(fù)、生活環(huán)境及生活方式的改變、睡眠不足、疼痛和不舒適的刺激是誘發(fā)精神障礙的主要因素。患者普遍對(duì)食管癌認(rèn)識(shí)不足，懼怕手術(shù)失敗，擔(dān)心給家人帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)護(hù)人員由于各種原因不便或未能正確及時(shí)向患者講明病情，反而使患者疑惑，出現(xiàn)錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致負(fù)性應(yīng)激反應(yīng)。

3.1.2年齡因素及基礎(chǔ)疾病手術(shù)后精神障礙發(fā)生率隨年齡增加而增加，這與老年人血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控能力差及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退存在腦損害有關(guān)。老年患者生理機(jī)能減退，尤其是腎上腺皮質(zhì)功能低下，對(duì)手術(shù)打擊的應(yīng)激反應(yīng)能力下降[2]，可能出現(xiàn)腦細(xì)胞能量代謝障礙，直接損傷神經(jīng)細(xì)胞，可出現(xiàn)精神障礙。食管癌患者普遍存在高齡且常伴心腦血管病變和代謝疾病，術(shù)前因進(jìn)食障礙營養(yǎng)狀況普遍較差，術(shù)中或術(shù)后易發(fā)生血壓波動(dòng)或缺氧，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損害。

3.1.3缺氧及內(nèi)環(huán)境因素手術(shù)中低溫、大出血、低血壓、麻醉藥物及過度通氣等均對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響。術(shù)后合并肺部并發(fā)癥引起低氧血癥、各種感染、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、血容量不足等，可造成腦部供血、供氧不足，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，最終發(fā)生精神障礙。術(shù)后急性腎功能不全引起的代謝物潴留、電解質(zhì)平衡紊亂、代謝性酸中毒以及感染等，均可誘發(fā)精神障礙。

3.1.4手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥食管癌手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)創(chuàng)傷大，容易引發(fā)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，造成代謝變化。老年人自身的腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能差，術(shù)中更易發(fā)生低灌注，微血栓易滯留[3]。圍手術(shù)期貧血、低蛋白血癥、術(shù)后肺部并發(fā)癥及高血壓腦病等，可引起腦間質(zhì)水腫、腦組織缺血、缺氧，引起腦功能障礙。

3.1.5藥物因素靜脈麻醉藥異丙芬減弱定向力、自控能力和理解力，氯胺酮對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有特異的抑制和興奮雙重選擇性效應(yīng)。另外，某些抗菌素如喹喏酮類、磺胺類藥物，心血管系統(tǒng)藥物如地高辛、β-受體阻滯劑，組胺H2受體拮抗劑，抗膽堿能藥物，非甾體類抗炎藥物等，均使手術(shù)后發(fā)生精神障礙的危險(xiǎn)性增加。乙醇、抗膽堿藥、抗抑郁藥、巴比妥酸鹽類和擬交感藥物可引起撤藥性精神障礙。

3.1.6環(huán)境因素術(shù)后環(huán)境的變化，醫(yī)護(hù)人員及家屬與患者溝通不足，周圍患者的呻吟聲、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警聲都會(huì)增加患者孤獨(dú)、恐懼感，導(dǎo)致睡眠紊亂[4]。另外，治療體位的要求，各種留置管道如胃管、尿管、胸腔閉式引流管、靜脈輸液管以及監(jiān)護(hù)連線的影響，術(shù)后眼鏡及助聽設(shè)備未及時(shí)配戴引起的感覺剝奪等，都會(huì)給患者帶來很大的精神負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生心理偏差。

3.2護(hù)理方法

除常規(guī)的食管癌圍手術(shù)期護(hù)理外，還采取如下措施。

3.2.1心理評(píng)估及心理護(hù)理術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，對(duì)性格內(nèi)向或焦慮的患者特別指導(dǎo)。患者入院后，主管護(hù)士要注意病人的心理變化，適時(shí)應(yīng)用溝通技巧，耐心傾聽、適度同情，和病人建立相互信賴的護(hù)患關(guān)系[5]。手術(shù)清醒后，主管護(hù)士及時(shí)傳達(dá)正面、積極的信息，告訴患者手術(shù)很成功，及時(shí)鼓勵(lì)安慰，適當(dāng)放寬探視制度，減輕患者的孤獨(dú)感。

3.2.2密切觀察病情變化手術(shù)后密切觀察并記錄患者的意識(shí)、生命體征、出入量[6]，了解術(shù)中情況，持續(xù)低流量吸氧，糾正低氧血癥，保持呼吸道通暢，有計(jì)劃安排輸液，糾正代謝紊亂和水電解質(zhì)失衡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。醫(yī)護(hù)人員和家屬隨時(shí)溝通，盡量滿足患者的各種要求，了解患者內(nèi)心的各種情緒變化。

3.2.3加強(qiáng)舒適護(hù)理，改善治療環(huán)境將病人安置于整潔、安靜、舒適、安全的環(huán)境，術(shù)后取半臥位，協(xié)助患者抬臀、翻身、按摩局部受壓部位，鼓勵(lì)患者主動(dòng)床上活動(dòng)。治療護(hù)理做到“四輕”，減輕監(jiān)護(hù)儀及其他機(jī)器的噪音，保證患者充足的睡眠[7]。正確評(píng)估患者的疼痛程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物。食管癌患者手術(shù)前常規(guī)安置胃管、腸道營養(yǎng)管、尿管等，這些操作均可引起患者的應(yīng)激反應(yīng)，增加緊張情緒。我科去年開始采取在手術(shù)室全麻后安置胃尿管的方法，有效地減輕了患者的恐俱感，收到良好的效果。

3.2.4發(fā)作期護(hù)理1)一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)精神癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及早向精神科醫(yī)師發(fā)出會(huì)診，排除器質(zhì)性疾病的可能。向家屬交待，這種現(xiàn)象只是暫時(shí)的心理反應(yīng)，從而避免家屬的焦慮使患者病情加劇。2)分析精神癥狀與藥物是否相關(guān)，立即根據(jù)醫(yī)囑停藥，觀察停藥后患者的反應(yīng)。3)根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，使患者盡快安靜下來。注意用藥劑量及速度，以免鎮(zhèn)靜過度，抑制呼吸。抑郁型患者，重點(diǎn)要理解和關(guān)心患者，多交流、多安慰，想辦法分散患者的注意力，從而減輕或消除患者的焦慮情緒。4)經(jīng)常巡視病房，做好安全防護(hù)[8]。因?yàn)槭彻馨┬g(shù)后管道多，出現(xiàn)精神障礙后對(duì)治療護(hù)理極不配合，一旦胃管或胸腔引流管被誤拔，會(huì)引起較為嚴(yán)重的后果，因此對(duì)躁狂型患者要采用護(hù)欄，適當(dāng)約束四肢。對(duì)患者四肢約束時(shí)，要向家屬作好充分的解釋工作，以取得配合，要保持約束關(guān)節(jié)一定程度的可活動(dòng)性，避免按壓肢體，防止外傷。嚴(yán)防患者誤飲誤食，食管癌術(shù)后早期嚴(yán)格禁食禁飲，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)精神癥狀一定要將水和食品放在患者不易拿到的地方，謹(jǐn)防患者誤食造成嚴(yán)重后果。

總之，術(shù)后精神障礙是一種可逆的和波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合癥，食管癌術(shù)后導(dǎo)致精神障礙的原因是多樣而復(fù)雜的，常認(rèn)為是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果，其相關(guān)的危險(xiǎn)因素有心理因素、高齡、藥物、手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥、低氧及內(nèi)環(huán)境紊亂、環(huán)境因素等，加強(qiáng)圍手術(shù)期的心理護(hù)理是非常必要的，以預(yù)防為主，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。作為護(hù)理人員，及時(shí)給予原因分析，制定有效的護(hù)理措施，進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理，密切觀察病情，積極配合治療，可以全面促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

作者：段偉曉 普海英 郝群 單位：宜賓市第一人民醫(yī)院胸外科