一、真實(shí)數(shù)據(jù)的三角形

1.真實(shí)成本。從2011年開始，研究室又根據(jù)重慶市政府〔2011〕173號(hào)文件要求進(jìn)行醫(yī)療項(xiàng)目成本核算與補(bǔ)償機(jī)制研究，從宏觀上分析了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)收支來源：收入，包括財(cái)政投入、醫(yī)療收費(fèi)、藥品補(bǔ)差；支出，包括六項(xiàng)絕對(duì)剛性成本支出———離退休人員的工資和補(bǔ)貼費(fèi)用、在崗人員基本工資、在崗人員五險(xiǎn)一金費(fèi)用成本、公益性任務(wù)埋單、貸款利息支出、基本營(yíng)運(yùn)成本費(fèi)用，以及五項(xiàng)相對(duì)剛性支出———維修維護(hù)、學(xué)科發(fā)展、重大建設(shè)、員工福利、員工績(jī)效工資。以重慶九院1997-2011年收支大賬為例：由于政府投入僅占醫(yī)院總收入的4.93%，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行成本的95.07%需要通過醫(yī)院經(jīng)營(yíng)所得。同時(shí)，研究室又選取了2009-2010年重慶九院實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行核算，分別從手術(shù)、護(hù)理、醫(yī)技、內(nèi)科等方面，按作業(yè)成本法研究醫(yī)療項(xiàng)目真實(shí)成本。盡管該研究只選取了重慶九院兩年的真實(shí)數(shù)據(jù)作回顧性靜態(tài)研究，但結(jié)果與北京2008年對(duì)8家公立醫(yī)院的醫(yī)療項(xiàng)目成本研究結(jié)論“醫(yī)療項(xiàng)目53%虧損，47%盈利，且總體盈不補(bǔ)虧”大致吻合。可見，醫(yī)療項(xiàng)目虧損是價(jià)格與成本嚴(yán)重背離的產(chǎn)物，正視醫(yī)療真實(shí)成本在公立醫(yī)院改革進(jìn)程中已無法回避。

2.真實(shí)考核。提及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的考核，業(yè)內(nèi)外首先考慮的是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的行為規(guī)范、日常工作、職業(yè)道德的規(guī)范與考評(píng)，以期客觀公正對(duì)被考評(píng)人員嚴(yán)明懲罰、人盡其才、合理使用、提高效益。在現(xiàn)實(shí)工作中，相當(dāng)多的醫(yī)院根據(jù)上級(jí)原則性的安排與部署，結(jié)合自身實(shí)際，已形成了考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系，并進(jìn)行月度、季度、年度等周期性的考評(píng)，尤其是將考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升、評(píng)優(yōu)獲獎(jiǎng)、激勵(lì)績(jī)效結(jié)合起來，在一定程度上達(dá)到了考核目的。但上級(jí)對(duì)考評(píng)多是原則性框架，造成了考核內(nèi)容較籠統(tǒng)、考核指標(biāo)雷同、考核范圍狹小、考核比例固定、考核等次確定沒有相對(duì)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、考核結(jié)果與其他人力資源管理環(huán)節(jié)脫節(jié)等諸多現(xiàn)實(shí)問題。例如：由于衛(wèi)生行政部門的考核標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)是原則性規(guī)定，許多醫(yī)院實(shí)行的年度考核沒有具體的操作標(biāo)準(zhǔn)，使職工感覺是“走過場(chǎng)”，考核流于形式，甚至認(rèn)為是一年一度的“紙枷鎖”，尤其是考核與成本的相關(guān)性偏弱，甚至考核與真實(shí)成本脫節(jié)。重慶九院自2004年開始引入平衡計(jì)分卡作為醫(yī)院管理工具，采用“基礎(chǔ)考核、單項(xiàng)考核、以平衡計(jì)分卡為載體的規(guī)范化科室建設(shè)”三結(jié)合的考評(píng)體系。基礎(chǔ)考核是指以科室為單位的“以收抵支、結(jié)余分成”的基礎(chǔ)考核辦法。單項(xiàng)考核是指醫(yī)院對(duì)關(guān)鍵事件、要害部位設(shè)置高壓線，如發(fā)生重大醫(yī)療事故、對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生重大負(fù)面影響且無法挽回?fù)p失、篡改財(cái)經(jīng)數(shù)據(jù)等采取一票否決的態(tài)度。規(guī)范化科室建設(shè)是按臨床、醫(yī)技、行政職能科室為不同的考核單元，結(jié)合醫(yī)院在不同時(shí)期的發(fā)展戰(zhàn)略，采用PDCA的管理方式，建立了一整套考核指標(biāo)體系，按季度考核（行政職能科室半年一次）評(píng)價(jià)。總之，重慶九院采用的三結(jié)合考評(píng)體系，既符合上級(jí)部門年度考評(píng)的要求，更使規(guī)范職工的行為更加常態(tài)化、系統(tǒng)化。但目前存在的問題是：許多規(guī)范缺少責(zé)、權(quán)、利的對(duì)等，在要求醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員落實(shí)各項(xiàng)責(zé)任的同時(shí)，政府責(zé)任卻未真正落實(shí)，尤其是對(duì)政府履責(zé)缺少監(jiān)督機(jī)制。

3.真實(shí)社會(huì)平均收入。2010年，全國(guó)城鎮(zhèn)職工平均工資為3.22萬元，高于這一平均水平的多是壟斷性行業(yè)或技術(shù)型行業(yè)，例如金融業(yè)為1.99倍、信息技術(shù)行業(yè)為1.80倍、水電暖供應(yīng)行業(yè)為1.30倍、文教產(chǎn)業(yè)為1.27倍、采礦業(yè)為1.18倍、衛(wèi)生行業(yè)為1.11倍……在眾多高于平均水平的行業(yè)中，衛(wèi)生行業(yè)處于中下游。而同期，在多個(gè)國(guó)家，公立醫(yī)院醫(yī)生一般處于收入的最高階層，而且收入的主要部分來自于工資。如美國(guó)，醫(yī)生平均年薪約為10萬~20萬美元，部分高年資醫(yī)生的年薪高達(dá)80萬~100萬美元，是普通人收入的3~8倍；在英國(guó)，注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)醫(yī)生年工資已與各級(jí)政府公務(wù)員年平均工資相當(dāng)，專科醫(yī)生與顧問醫(yī)生等高年資醫(yī)生的工資水平則是公務(wù)員的2~3倍；在澳大利亞，公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員工資也明顯高于社會(huì)平均工資，其中醫(yī)生年工資是社會(huì)平均水平的2倍以上；在巴西，醫(yī)生收入一般是社會(huì)平均工資的3~4倍以上。而在我國(guó)，2005年某發(fā)達(dá)地區(qū)大城市抽取全體醫(yī)護(hù)員工的十分之一（約1萬人）進(jìn)行薪酬調(diào)查，結(jié)果顯示：該市職工年平均工資為24398元，第三產(chǎn)業(yè)中國(guó)有單位的職工年平均收入為29059元，醫(yī)生年收入在1.8萬元以下的占13%、在1.8萬～3.6萬元的占61.2%、在3.6萬～6萬元的占23.06%、在6萬元以上的僅占2.73%，74%的醫(yī)生年收入與全市平均水平相當(dāng)。發(fā)達(dá)城市如此，中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)、基層地區(qū)醫(yī)護(hù)人員的薪酬情況更不可能樂觀。2001年和2006年，兩家媒體分別報(bào)道我國(guó)人均收入前十位的行業(yè)和前十四位的職業(yè)中，醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員不在其內(nèi)。由此可見，不論縱向還是橫向比較，中國(guó)醫(yī)務(wù)人員待遇是較低的，并且2010年醫(yī)務(wù)人員收入為社會(huì)平均工資1.1倍，也僅是一個(gè)普算值，未考慮地區(qū)間、地區(qū)內(nèi)的巨大差異。

二、付費(fèi)的三角形

該三角形包括病人看病付費(fèi)、醫(yī)務(wù)人員待遇付費(fèi)、醫(yī)院的公益性建設(shè)付費(fèi)。從三個(gè)角度研究付費(fèi)機(jī)制的聯(lián)動(dòng)性，可以有效避免“談及付費(fèi)機(jī)制就是病人付費(fèi)”的慣有思維。

1.病人看病付費(fèi)。長(zhǎng)期以來，“看病貴”似乎已成為婦孺皆知的事實(shí)，因而在制定相關(guān)政策時(shí)，總是以如何降低病人付費(fèi)為目標(biāo)。其實(shí)“，貴”與“不貴”是個(gè)體感受，正如央視采訪是否幸福一樣，每個(gè)人都有自己的標(biāo)準(zhǔn)：一是個(gè)人自付比例的高低；二是病人付費(fèi)是否超過了個(gè)人實(shí)際支付能力；三是個(gè)人付費(fèi)與他人相比是否公平。近年來，國(guó)家圍繞看病貴已做了諸多工作，如多次降低藥品價(jià)格、實(shí)行各項(xiàng)減免優(yōu)惠政策、降低檢查費(fèi)用、實(shí)行單病種管理等……然而，個(gè)人自付費(fèi)用的多寡不僅與自身經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，更主要是與社會(huì)保障有關(guān)。當(dāng)政府支付和社會(huì)支付維持較低比例時(shí)，個(gè)人支付比例必定大大增加，同時(shí)整體的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用也必定增加。并且，由于目前醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不公平性，不同的人有不同的待遇，而且差別過大。因而僅針對(duì)病人看病付費(fèi)來實(shí)行的一系列措施，會(huì)造成三角形的不穩(wěn)定。誠(chéng)然，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，改革成果應(yīng)當(dāng)惠及廣大群眾，解決看病付費(fèi)問題是全社會(huì)的責(zé)任。但是，如果從單方面降低病人付費(fèi)入手，而不考慮基本醫(yī)療與特殊醫(yī)療的內(nèi)涵與范疇，以及不同類別人員的差異等其它關(guān)聯(lián)問題，勢(shì)必造成“上有政策、下有對(duì)策”的局面。

2.醫(yī)務(wù)人員待遇付費(fèi)。這里所言的醫(yī)務(wù)人員待遇付費(fèi)，是指醫(yī)院剛性支出中的醫(yī)務(wù)人員人力成本支出。在提及付費(fèi)問題時(shí)，衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)外幾乎都在論及病人付費(fèi)，以降低病人付費(fèi)為目標(biāo)，鮮有考慮醫(yī)務(wù)人員待遇付費(fèi)的問題。其實(shí)，病人自付機(jī)制能夠建立并實(shí)施，必須考慮醫(yī)務(wù)人員的合理收益，否則，難免會(huì)造成三角形不穩(wěn)。目前的現(xiàn)狀是：醫(yī)務(wù)人員收益縱橫比較均差異較大。在改革前，醫(yī)務(wù)人員的報(bào)酬由政府提供，其唯一考慮的是能夠?yàn)閺V大群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而后來逐漸演變?yōu)槭袌?chǎng)化趨向，醫(yī)務(wù)人員獲得的報(bào)酬多由自己掙。WHO對(duì)具有代表性的43個(gè)國(guó)家統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為：付給衛(wèi)生工作人員的支出占全部衛(wèi)生支出的平均比例應(yīng)接近50％。我國(guó)香港地區(qū)（2002-2006年）醫(yī)院人力成本占總支出的79％～73％（未扣公積金）；美國(guó)非營(yíng)利性醫(yī)院中人員經(jīng)費(fèi)開支達(dá)53%～54%；在日本，公立醫(yī)院的人力費(fèi)用占比約為55%~60%；而同期，我國(guó)發(fā)達(dá)城市的醫(yī)院人員成本費(fèi)用占總開支的23%～28%。

3.醫(yī)院的公益性建設(shè)付費(fèi)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)救死扶傷的職責(zé)，但救死扶傷背后，需要相應(yīng)的成本支撐。以2008年汶川地震為例，醫(yī)務(wù)人員在一線搶救傷病員，卻鮮有人問津其所需的成本。以重慶九院為例：1997年以來在公益性支出上共計(jì)投入1609萬元，同期政府財(cái)政在公益性上撥付九院僅233萬元。

三、抑制的三角形

該三角形包括政府投入弱化的抑制、醫(yī)務(wù)人員責(zé)任弱化的抑制、醫(yī)院過度創(chuàng)利沖動(dòng)的抑制。從三個(gè)角度研究抑制機(jī)制的相關(guān)性，也是對(duì)政府、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員履責(zé)進(jìn)行有效監(jiān)督。

1.政府投入弱化的抑制。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)年鑒，1979年以后，隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)體制改革，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)，政府投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例逐漸減少。2006年開始，政府投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例雖逐年增加，但總體呈現(xiàn)出投入總量嚴(yán)重不足，地區(qū)間、地區(qū)內(nèi)差異明顯。盡管政府曾兩次承諾了對(duì)衛(wèi)生的投入：1997年1月，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確指出，中央和地方政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，要隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐年增加，增加幅度不低于財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度；2000年7月，國(guó)家財(cái)政部、計(jì)委、衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見》明確提出，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的原則之一是政府衛(wèi)生投入不低于財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度。但表2所示：（1）1997年文件發(fā)布至2002年，政府對(duì)衛(wèi)生的投入均未達(dá)到文件所說的增幅（增長(zhǎng)率）；（2）2003年以后，除了2006年以外，政府衛(wèi)生投入的增長(zhǎng)均明顯超過政府財(cái)政支出的增長(zhǎng)；（3）1996-2010年，政府財(cái)政對(duì)衛(wèi)生投入總額為26508.75億元，以財(cái)政支出增長(zhǎng)率計(jì)算的政府衛(wèi)生支出總額應(yīng)為28852.65億元，兩者相差2343.9億元；（4）2003年以后的多數(shù)年份，政府衛(wèi)生支出增長(zhǎng)率明顯超過財(cái)政支出增長(zhǎng)率，原因是1997-2002年政府衛(wèi)生投入增長(zhǎng)率遠(yuǎn)低于財(cái)政支出增長(zhǎng)率，致使基數(shù)較低。因此，對(duì)政府投入弱化的抵制，政府應(yīng)當(dāng)拿出具體的措施，制定相應(yīng)的監(jiān)督制約機(jī)制，主要是與政府的考核評(píng)價(jià)結(jié)合起來，而不僅僅停留于“要加大財(cái)政對(duì)衛(wèi)生投入”的宏面層面上。

2.醫(yī)務(wù)人員責(zé)任弱化的抑制。一方面政府投入減少，另一方面新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)運(yùn)而生，加上醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍的高職業(yè)壓力、高門檻、高風(fēng)險(xiǎn)等行業(yè)特點(diǎn)，致使在市場(chǎng)化條件下如何強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)成為擺在衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)外的一件大事。醫(yī)務(wù)人員不僅有精神需求、物質(zhì)需求，還有環(huán)境需求。在社會(huì)轉(zhuǎn)型過程中，幾千年形成的具有中華民族特質(zhì)的平等、穩(wěn)定、密切的醫(yī)患關(guān)系受到挑戰(zhàn)，醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境今非昔比。加上醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)待遇普遍偏低，其高成本投入未得到相應(yīng)的體現(xiàn)，收入與付出不成正比的情況下，單靠精神激勵(lì)難以長(zhǎng)久。新醫(yī)改后，建立了國(guó)家基本藥物制度，其目的是保證基本藥物足量供應(yīng)和合理使用，轉(zhuǎn)變“以藥補(bǔ)醫(yī)”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”，甚至是“以藥腐醫(yī)”的局面。與此同時(shí)，基層醫(yī)療單位實(shí)行收支兩條線管理，人員工資不再與收入掛鉤，盡管在一定程度上保證了基本藥物制度得以順利實(shí)施，但推諉病人、“養(yǎng)懶人”等問題也隨之而來。因此，醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)改的參與者、推動(dòng)者和受益者，其責(zé)任意識(shí)弱化需要引起相關(guān)部門重視，并建立相應(yīng)的抑制措施。

3.醫(yī)院過度創(chuàng)利的抑制。眾所周知，醫(yī)院作為與民眾生命息息相關(guān)的單位，在相關(guān)機(jī)制未有效解決“養(yǎng)醫(yī)”的問題上，醫(yī)院承擔(dān)著賺錢的壓力以維持基本生存和運(yùn)轉(zhuǎn)，難免產(chǎn)生了“過度醫(yī)療”現(xiàn)象，表現(xiàn)在：濫用無明確療效、無明確毒副作用的藥物；濫用和升級(jí)使用抗生素；過度使用大型檢查和化驗(yàn)；延長(zhǎng)住院日，延長(zhǎng)治療時(shí)間……因此在抑制三角形中，要將醫(yī)務(wù)人員責(zé)任弱化與醫(yī)院過度創(chuàng)利等同研究，否則，單純從加大政府投入的角度，難以保證抑制三角形的穩(wěn)定。

本文作者：鄭萬會(huì)、劉憲、張培林 單位：重慶市第九人民醫(yī)院