作者：張永勤 梁杰賢 單位：廣東省人民醫(yī)院、廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院、廣東省心血管病研究所

麻醉管理方法

術(shù)前用藥術(shù)前30min，肌注長(zhǎng)托寧0．01mg／kg，入手術(shù)室前肌注氯胺酮8～10mg／kg。1．2．2建立監(jiān)測(cè)入手術(shù)室后即建立心電圖和SPO2監(jiān)測(cè)，作橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，作頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入三腔靜脈管，開(kāi)放靜脈通道，留置尿管，安放好鼻溫和肛溫探頭，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)SBP、DBP、MAP、CVP、SPO2、PETCO2、鼻咽溫、肛溫、尿量和血?dú)夥治龅取?

靜吸復(fù)合全麻的過(guò)程建立血壓監(jiān)測(cè)后，面罩加壓給氧，以維庫(kù)溴銨0．1mg／kg、芬太尼3～5μg／kg、異丙酚1mg／kg快速誘導(dǎo)，經(jīng)口或經(jīng)鼻行氣管插管，選定壓呼吸模式，術(shù)中吸入0．5％～1％異氟醚或七氟醚維持麻醉，并于切皮前、鋸開(kāi)胸骨、主動(dòng)脈插管、CPB轉(zhuǎn)流前、主動(dòng)脈開(kāi)放后、停CPB和關(guān)胸前，分別追加芬太尼5～8μg／kg、異丙酚1～2mg／kg。維庫(kù)溴銨在切皮前、CPB前和停CPB時(shí)分別追加0．1mg／kg。

術(shù)中心率、血壓的調(diào)控對(duì)術(shù)前心功能IV級(jí)的患兒，誘導(dǎo)插管后即予多巴胺5μg／kg／min維持。其余則根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況，適時(shí)使用血管活性藥物，如多巴胺、米力農(nóng)或硝酸甘油等以保持SBP70～90mmHg，DBP35～50mmHg，HR120～150次／min。需要在CPB下手術(shù)的患兒，術(shù)中均取濃縮紅細(xì)胞200ml和血漿200ml用于CPB預(yù)充。非CPB下行矯治術(shù)的患兒無(wú)需輸血，以代血漿5ml／kg／h泵入，如血糖偏低的患兒可予5％葡萄糖溶液5ml／kg／h泵入。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均以（x±s）表示，采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1術(shù)中的麻醉管理情況20例手術(shù)的麻醉過(guò)程均平穩(wěn)，術(shù)中均未出現(xiàn)急性心衰或心梗。3例非CPB下行左冠狀動(dòng)脈直接結(jié)扎術(shù)的，均為心功能Ⅳ級(jí)的患兒，術(shù)中全程以多巴胺維持；17例CPB下行異常左冠狀動(dòng)脈－主動(dòng)脈根部移植術(shù)，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為25～125min，平均（53．4±32．2）min，總轉(zhuǎn)流時(shí)間為58～204min，平均（80．6±44．4）min，心臟全部自動(dòng)復(fù)跳。全組病例均于停CPB后應(yīng)用多巴胺5μg／kg／min維持，有14例同時(shí)應(yīng)用米力農(nóng)0．5μg／kg／min，另有6例同時(shí)應(yīng)用硝酸甘油0．5μg／kg／min，以上各血管活性藥物術(shù)后均維持至復(fù)蘇室。

2術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化術(shù)前的HR與手術(shù)開(kāi)始、停CPB及手術(shù)結(jié)束時(shí)的HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。術(shù)前的DBP與手術(shù)開(kāi)始、停CPB及手術(shù)結(jié)束時(shí)的DBP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。各時(shí)期SBP、DBP、CVP及SPO2變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

3術(shù)后轉(zhuǎn)歸本組20例患兒全部順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中死亡及麻醉并發(fā)癥發(fā)生。1例術(shù)后第2天死于嚴(yán)重低心排綜合征，死亡率為5％，其余19例均治愈，于術(shù)后7～32d出院，平均出院時(shí)間為（14．4±7．73）d。

討論

1本病特點(diǎn)與手術(shù)麻醉特點(diǎn)起源于肺動(dòng)脈的左冠狀動(dòng)脈異常不僅是解剖異常，而且以繼發(fā)嚴(yán)重的心肌供血障礙為特征。患兒由于左右冠狀動(dòng)脈間的側(cè)支循環(huán)尚未形成，致使左心室心肌灌注不良，所以出生數(shù)月即出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血，或出現(xiàn)左心室功能受損、心臟擴(kuò)大及二尖瓣返流等臨床表現(xiàn)［2］。由于此病的特點(diǎn)是術(shù)前已有不同程度的心功能損害，術(shù)中極易發(fā)生急性心衰或加重心肌缺血，所以手術(shù)麻醉以預(yù)防心功能進(jìn)一步受損害為特點(diǎn)。對(duì)于心功能Ⅳ級(jí)的患兒，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，以最簡(jiǎn)單的方法完成手術(shù)。本組7例心功能Ⅳ級(jí)的患兒，有3例術(shù)中試鉗夾異常起源的左冠狀動(dòng)脈，觀察10minECG、ST段、HR、BP、CVP、SPO2等均無(wú)明顯變化，遂行最簡(jiǎn)單的左冠狀動(dòng)脈直接結(jié)扎術(shù)；另外4例因試鉗夾后出現(xiàn)ST段改變，提示左冠狀動(dòng)脈是其心肌供血的主要分支，還沒(méi)有形成有效的側(cè)支循環(huán)，故不能簡(jiǎn)單結(jié)扎，只能采用CPB下行異常左冠狀動(dòng)脈－主動(dòng)脈根部移植術(shù)。由于小兒冠狀動(dòng)脈極其細(xì)小，移植矯治難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)心臟打擊大，因此合理的麻醉管理顯得尤為重要。

2本病麻醉管理的關(guān)鍵措施麻醉管理從做好充分的術(shù)前評(píng)估開(kāi)始。了解患兒的一般情況應(yīng)包括活動(dòng)受限程度，是否氣促或發(fā)紺等；結(jié)合胸片、心電圖、心臟彩色B超或CT等資料，進(jìn)一步明確患兒有否合并其他疾病，并對(duì)心功能做出準(zhǔn)確評(píng)級(jí)。對(duì)B超提示左室功能差、心肌收縮乏力和（或）心電圖有心肌梗塞圖形及心肌缺血改變的患兒，術(shù)前即配備好多巴胺，在麻醉誘導(dǎo)后及時(shí)應(yīng)用，以5μg／kg／min泵注，加強(qiáng)心肌收縮力，適當(dāng)選擇硝酸甘油或米力農(nóng)擴(kuò)張血管，減輕心臟后負(fù)荷，但要注意舒張壓不能降太低［3］，應(yīng)維持35mmHg以上，以保證冠脈供血良好。本研究結(jié)果顯示，各時(shí)期SBP、DBP、CVP及SPO2變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明麻醉管理中血管活性藥物的合理使用的確起到了穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是預(yù)防急性心梗發(fā)生的關(guān)鍵。監(jiān)測(cè)以HR、DBP、CVP、尿量及心電圖的ST段為主，心電圖的監(jiān)測(cè)著重在對(duì)照術(shù)前Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)的ST段，細(xì)致觀察是否有改變，無(wú)論是升高還是壓低，均提示發(fā)生急性心肌缺血，即予多巴胺增強(qiáng)心肌收縮力提升血壓的同時(shí)，予硝酸甘油擴(kuò)血管，改善冠脈供血。術(shù)中試鉗夾左冠狀動(dòng)脈時(shí)要更加小心，以提防急性心梗的發(fā)生。為預(yù)防心衰，應(yīng)避免短時(shí)間內(nèi)輸入液體過(guò)多，故在停CPB前后進(jìn)行超濾，使紅細(xì)胞壓積達(dá)30％以上［5－6］，并在CVP和尿量監(jiān)測(cè)下以2～3ml／kg／h的速度輸血。另外，HR過(guò)快可使心肌的氧耗增加，是圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血、心肌梗塞的重要原因［3］，所以術(shù)中盡量維持HR少于150次／min。由于患兒均肌注氯胺酮后再抱入手術(shù)室，HR都會(huì)偏快，采取的措施主要是以吸入異氟醚或七氟醚維持一定的麻醉深度，并于幾個(gè)關(guān)鍵時(shí)段適當(dāng)追加芬太尼和丙泊酚，加深麻醉，減少手術(shù)操作的應(yīng)激反應(yīng)。已有大量研究證明，對(duì)于嬰幼兒心臟手術(shù)，芬太尼總量在20～50μg／kg左右可有效地減輕機(jī)體對(duì)手術(shù)刺激的應(yīng)激反應(yīng)［4－7］。本文的麻醉方法對(duì)調(diào)控HR變化是有顯著意義的。

3本病麻醉管理的細(xì)節(jié)問(wèn)題行ALCAPA矯治術(shù)在麻醉處理上還要特別注意一些細(xì)節(jié)。主動(dòng)脈開(kāi)放心臟復(fù)跳后，心率偏慢或心律沒(méi)有恢復(fù)竇性者，不必急于處理，一般等體溫復(fù)溫至37℃左右，心律和心率多能自行恢復(fù)，過(guò)早干預(yù)（如用異丙腎上腺素以增快心率）會(huì)增加心肌耗氧。由于心臟是暴露在空氣中進(jìn)行手術(shù)的，故有冠狀動(dòng)脈進(jìn)氣的可能，若監(jiān)測(cè)到心電圖的ST段有改變或直視發(fā)現(xiàn)心肌顏色發(fā)暗、心跳乏力，則要高度懷疑為冠狀動(dòng)脈進(jìn)氣而引起的改變，應(yīng)延長(zhǎng)CPB輔助時(shí)間，直至ST段完全恢復(fù)正常才停機(jī)。對(duì)于術(shù)前已有嚴(yán)重左室收縮功能受損的患兒，可以考慮術(shù)中應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，對(duì)心臟收縮、舒張功能可直接進(jìn)行評(píng)價(jià)。本組有2例患兒術(shù)中應(yīng)用了經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，對(duì)判斷手術(shù)效果及心功能情況很有幫助，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌收縮乏力等問(wèn)題，效果良好。最后，因患兒體重小，體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟，開(kāi)胸手術(shù)易使體溫下降，故術(shù)中應(yīng)做好肛溫和鼻溫的監(jiān)測(cè)［7］，注意保暖，可使用變溫毯或應(yīng)用暖風(fēng)機(jī)，CPB停機(jī)時(shí)要求肛溫達(dá)到36℃。