作者：?_怡 賀加 單位：第三軍醫(yī)大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室

綜觀以英國(guó)、美國(guó)、德國(guó)、新加坡為代表的四大醫(yī)療衛(wèi)生體系，可發(fā)現(xiàn)并無一國(guó)的衛(wèi)生體系能全面負(fù)擔(dān)民眾所有的衛(wèi)生需求。昂貴的衛(wèi)生服務(wù)和創(chuàng)新技術(shù)需求的不斷增長(zhǎng)，使得全球醫(yī)療系統(tǒng)的可持續(xù)性受到威脅，即使是發(fā)達(dá)國(guó)家，也面臨衛(wèi)生系統(tǒng)質(zhì)量、融資和可持續(xù)性的危機(jī)，政府需要尋找更有效和公平的方法去分配資源，去調(diào)和日益增長(zhǎng)的需求與有限稀缺的資源之間的矛盾。優(yōu)先級(jí)制定(prioritysetting)則是解決上述矛盾的重要方法。確定優(yōu)先次序也成為各國(guó)，特別是發(fā)展中國(guó)家衛(wèi)生政策制定者面臨的最棘手的問題之一［1］。在醫(yī)療資源有限的情況下，中國(guó)新醫(yī)改要實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的廣覆蓋，就必須考慮可及性和可承受性問題，優(yōu)先級(jí)制定研究將有助于醫(yī)藥系統(tǒng)的常態(tài)健康和可持續(xù)發(fā)展。

1醫(yī)療領(lǐng)域優(yōu)先級(jí)制定的研究動(dòng)態(tài)

優(yōu)先級(jí)制定，也稱為資源分配或定量配給，發(fā)生在衛(wèi)生系統(tǒng)的各個(gè)層次，是21世紀(jì)衛(wèi)生政策最重要的的問題之一［2］。它用于平衡對(duì)既有資源各種索求的競(jìng)爭(zhēng)，也可以是關(guān)于時(shí)間、資源、流程、權(quán)利或服務(wù)的優(yōu)先要求，確定優(yōu)先可以按重要性、相對(duì)價(jià)值、優(yōu)先權(quán)、特殊地位或詞典編纂來進(jìn)行，排序的方式也有所不同，包括簡(jiǎn)單排序、優(yōu)化過程、令人滿意的分類等［3］。優(yōu)先級(jí)制定可被理解為一個(gè)結(jié)構(gòu)化的分析過程，在一套固定范式中，將決策情境中所有重要因素、選擇方案、困難挑戰(zhàn)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排序，優(yōu)先級(jí)制定有兩大特征:(1)建立備選項(xiàng)目之間的優(yōu)先關(guān)系;(2)優(yōu)先級(jí)制定是決策過程的一個(gè)步驟，但不是最后一步，它的價(jià)值主要體現(xiàn)在基于此的后續(xù)行動(dòng)，這些行動(dòng)以優(yōu)先次序?yàn)榛A(chǔ)，對(duì)資源進(jìn)行維護(hù)、增強(qiáng)、減少或取消［4］。優(yōu)先級(jí)制定研究糅合了經(jīng)濟(jì)理論、民主審議和社會(huì)公平等理論，是一種更為科學(xué)、系統(tǒng)化的分析框架，可為醫(yī)療衛(wèi)生宏觀與微觀管理決策提供依據(jù)。

自上世紀(jì)90年代開始，學(xué)界對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的優(yōu)先級(jí)制定有長(zhǎng)期而持續(xù)的研究，從文獻(xiàn)研究類型上看，可以分為經(jīng)驗(yàn)論述類、方法模型探索類、認(rèn)知調(diào)查類、政策研究類及公共管理類等。截止2011年3月30日，在引文數(shù)據(jù)庫(kù)ISIWebofKnowledge(涵蓋自2003年～2011年SCI、SSCI、AHCI數(shù)據(jù)庫(kù))，以“Priorityset-ting”+“health”為關(guān)鍵詞進(jìn)行主題檢索，共計(jì)660篇英文文獻(xiàn)，繼續(xù)用“policy”限定范圍，即研究衛(wèi)生政策和公共管理角度的文獻(xiàn)，共計(jì)163篇英文文獻(xiàn)，其中論著133篇，綜述13篇，會(huì)議論文11篇，編輯素材6篇(見圖1)。在萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)文獻(xiàn)的標(biāo)題進(jìn)行搜索，以“Prioritysetting”為關(guān)鍵詞，有外文期刊共計(jì)79篇，中文4篇，具體情況如下圖。從數(shù)量分布來看，1998年～2010年12年間，醫(yī)療領(lǐng)域的優(yōu)先級(jí)制定相關(guān)研究呈現(xiàn)逐漸增強(qiáng)的趨勢(shì)(見圖2)，說明這一問題越來越受關(guān)注，這也與世界發(fā)展趨勢(shì)相一致。

以公共管理和衛(wèi)生政策類文獻(xiàn)來看，“優(yōu)先級(jí)制定”研究跨越了從疾病管理、醫(yī)療技術(shù)選擇等微觀層面向國(guó)家資源分配、衛(wèi)生政策制定等宏觀層面的研究。微觀層面有如GibsonJL等(2005)研究醫(yī)院公平、包容性、權(quán)力差異等相關(guān)影響因素［5］，ReelederD等(2006)從醫(yī)院管理者認(rèn)知角度，NooraniHZ等(2007)從醫(yī)療技術(shù)評(píng)估角度，VuorenkoskiL等(2008)從醫(yī)療決策角度，LettieriE等(2009)從醫(yī)療技術(shù)選擇角度開展優(yōu)先級(jí)制定的相關(guān)研究。宏觀層面的研究有如Gonzalez－PierE等(2006)、RobCarter等(2008)、CarlssonRP(2010)、ClearyS等(2010)分別研究?jī)?yōu)先級(jí)制定在墨西哥、南非、瑞典、澳洲等國(guó)家的實(shí)踐應(yīng)用情況。還有將宏觀和微觀相結(jié)合的研究，如BaeroeK等(2008)討論醫(yī)療領(lǐng)域優(yōu)先級(jí)制定在微觀層次和宏觀層次合理的選擇關(guān)系［6］，KapiririL等(2007)從宏觀層次(國(guó)家)、中觀層次(醫(yī)院)、微觀層次(從業(yè)人員)對(duì)加拿大、挪威、烏干達(dá)三國(guó)優(yōu)先級(jí)制定情況的比較研究等［7］。國(guó)內(nèi)僅有少量從方法論角度研究醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域的優(yōu)先問題，如董恒進(jìn)(1999)研究衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估優(yōu)先順序，高建民(2000)對(duì)PBMA的引介，孟慶躍、王健(2003)，曹河圻(2003)介紹衛(wèi)生研究?jī)?yōu)先領(lǐng)域的國(guó)際常用方法，田丹等(2010)運(yùn)用層次分析法、delfi法分析公共衛(wèi)生基本項(xiàng)目的優(yōu)先問題。

2醫(yī)療領(lǐng)域優(yōu)先級(jí)制定研究?jī)?nèi)容

優(yōu)先級(jí)制定的研究可粗分為兩類，一類是以地緣性的實(shí)證研究，分析某個(gè)國(guó)家或地區(qū)乃至多國(guó)優(yōu)先級(jí)制定的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，自HamC(1997)分析優(yōu)先級(jí)制定的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)開始，近年來還有KennyN(2008)比較6國(guó)經(jīng)驗(yàn)，SabikLM等(2008)總結(jié)8國(guó)經(jīng)驗(yàn)等論著。另一類是以優(yōu)先級(jí)制定為對(duì)象的研究，主要包括兩個(gè)層次，一是圍繞優(yōu)先級(jí)制定的方法論展開，二是探討如何加強(qiáng)優(yōu)先級(jí)制定能力，并帶動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)可持續(xù)改善的實(shí)證研究。關(guān)于優(yōu)先級(jí)制定研究方法的文獻(xiàn)較多，如SmithN等(2009)探討優(yōu)先級(jí)制定的定性研究方法［8］，但更多是跨學(xué)科方法研究，PeacockS等(2009)認(rèn)為優(yōu)先級(jí)制定跨學(xué)科研究方法的熱點(diǎn)是分別來自決策分析、社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)的多標(biāo)準(zhǔn)決策分析(MCDA)、參與行動(dòng)研究(PAR)和合理責(zé)任研究(A4R)［9］。也有很多衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)者如MittonC等(2003)、GibsonJ等(2006)運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇的“項(xiàng)目預(yù)算和邊際分析”(PBMA)開展研究。過去十多年，已制定包括循證醫(yī)學(xué)、疾病負(fù)擔(dān)分析，成本效益分析，公平分析等方法［10］，幫助優(yōu)先級(jí)制定分析研究的開展。就提升制定衛(wèi)生優(yōu)先級(jí)之能力方面，改善數(shù)據(jù)分析技術(shù)和增進(jìn)程序設(shè)計(jì)都是必要的基礎(chǔ)工作。代表性研究如PeterCSmith分析歐洲各國(guó)幾十年的醫(yī)療改革活動(dòng)，認(rèn)為提升優(yōu)先級(jí)制定能力需要以循證數(shù)據(jù)庫(kù)、守門醫(yī)師(GP)、良好設(shè)計(jì)的付費(fèi)機(jī)制、績(jī)效通報(bào)系統(tǒng)(PRS)等為支撐［11］;NormanD在優(yōu)先級(jí)制定公平程序研究方面有較深造詣，提出A4R的四條件，即Publicity(公開)、Relevance(關(guān)聯(lián))、Revisions/Appeals(修正/上訴)、En-forcement(執(zhí)行)［12］。一些文獻(xiàn)著重研究?jī)?yōu)先級(jí)制定如何帶動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)可持續(xù)改善的問題，如Martin等(2003)認(rèn)為必須以實(shí)踐研究為基礎(chǔ)，以規(guī)范和實(shí)證方法相結(jié)合進(jìn)行［2］，Menon等(2007)認(rèn)為提供公平和有效的醫(yī)療需要仔細(xì)審查如何進(jìn)行優(yōu)先級(jí)制定，主要有四步驟:衛(wèi)生需求識(shí)別、資源分配、利益各方溝通、反饋的管理，但在具體實(shí)踐中大多仍停留在第一步［13］。從優(yōu)先級(jí)制定的研究?jī)?nèi)容來看，該理論本身有比較豐富的內(nèi)涵，前期已有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ㄕ摶A(chǔ)的積累，相關(guān)管理模型、分析方法、對(duì)策研究都在不斷充實(shí)和完善中。