作者：江珊 崔晶微 劉曉瑞 單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正處在一個由生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的時期。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換必然引起醫(yī)患關(guān)系在各方面的變化，也給醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因和產(chǎn)生的特點帶來新的變化。在這個特殊時期，醫(yī)院的醫(yī)療糾紛及醫(yī)療訴訟呈逐年上升的趨勢，不僅在醫(yī)療界引起了關(guān)注，而且在全社會也引起很大關(guān)注，已成為與構(gòu)建和諧社會不相符的主要因素之一[1]。

1現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)模式及其特點

在醫(yī)學(xué)的發(fā)展史上，大體存在過神靈主義的醫(yī)學(xué)模式、自然哲學(xué)的醫(yī)學(xué)模式、生物醫(yī)學(xué)模式以及現(xiàn)在正被廣大醫(yī)務(wù)工作者所推崇的生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式。生物醫(yī)學(xué)模式（BiomedicalModel）是指建立在經(jīng)典的西醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的醫(yī)學(xué)模式。由于其重視疾病的生物學(xué)因素，并用該理論來解釋、診斷、治療和預(yù)防疾病以及制定健康保健。19世紀以來近幾百年的時間里，這種醫(yī)學(xué)模式在醫(yī)學(xué)界一直占統(tǒng)治地位，它主要用機械論和還原論的思想來解釋人的生命過程和疾病現(xiàn)象，人被看做單純的生物體。即只注重人的生物學(xué)指標的測量，忽視病人的心理、行為和社會性。它認為任何疾病都能用生物機制的紊亂來解釋，都可以在器官、組織和生物大分子上找到形態(tài)、結(jié)構(gòu)和生物指標的特定變化。簡而言之，生物醫(yī)學(xué)模式就是：就病醫(yī)病，只識“病”，不識“人”，只治“病”，不治“人”。這種模式只關(guān)注患者的身體狀態(tài)，對精神狀態(tài)和生存狀態(tài)關(guān)注不足。隨著社會的發(fā)展，人們健康需求的增高，這種模式下的醫(yī)患距離越來越疏遠，醫(yī)患感性越來越消弱，醫(yī)患關(guān)系越來越被物化。在現(xiàn)行的醫(yī)療實踐中遵循的醫(yī)學(xué)模式調(diào)查中，筆者通過對醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進行200份的隨機問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)：有163人認為當(dāng)下的醫(yī)學(xué)模式為生物醫(yī)學(xué)模式，占81.5%；有16份選擇不清楚，占8%。有173人認為現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系緊張與現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)模式有關(guān)系，占86.5%；有89人認為現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因為對患者的社會屬性關(guān)注不夠，占44.5%；有97人認為與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)系，占48.5%。這從一定層面上反映現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)模式還是以生物醫(yī)學(xué)模式為主導(dǎo)，自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式和生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式為輔助的狀態(tài)。醫(yī)患關(guān)系緊張的很大原因是因為現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)模式中對患者的社會屬性關(guān)注不足引起的。

2現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系特點要求新的醫(yī)學(xué)模式

生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式是由美國羅徹斯特大學(xué)精神病和內(nèi)科學(xué)教授恩格爾（Engel)首先提出。1977年其在Sci-ence上發(fā)表了題為TheNeedforaNewMedicalModel：AChallengeforBiomedicine的論文，提出應(yīng)該用生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式取代生物醫(yī)學(xué)模式。他指出：為了理解疾病的決定因素，達到合理的治療和衛(wèi)生保健模式，醫(yī)學(xué)模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環(huán)境以及有社會設(shè)計來對付疾病破壞作用的補充系統(tǒng)，即醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健制度[2]。關(guān)于生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的這一認識最早是在1981年的第一次全國醫(yī)學(xué)辯證法討論會上被介紹到中國[2]。隨著社會發(fā)展，國家法律體系的完善，人們維權(quán)意識的提高，現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系已演變的越來越激烈。據(jù)統(tǒng)計，2007年至2010上半年，全國約有15.1％的醫(yī)院發(fā)生了醫(yī)患糾紛，有5.6％的醫(yī)院發(fā)生了“醫(yī)鬧”事件，全國共發(fā)生醫(yī)患糾紛6.9萬起，“醫(yī)鬧”事件2萬余起，由醫(yī)患糾紛引發(fā)的群體性事件5540余起，嚴重影響了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，也影響了社會的和諧穩(wěn)定發(fā)展[3]。究其原因主要還是醫(yī)生對患者的關(guān)注度不夠。據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會調(diào)查顯示，在各種醫(yī)療糾紛中，因醫(yī)療技術(shù)原因引起的不到20%，而80%的原因是由于語言溝通、服務(wù)態(tài)度等方面的問題[4]。所以，現(xiàn)在急需一種更加科學(xué)全面的醫(yī)學(xué)模式來指導(dǎo)行醫(yī)。在醫(yī)生心中理想的醫(yī)學(xué)模式調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)：選擇生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的問卷有129人，占64.5%；有30人選擇不清楚，占15%。可見，生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)得到大部分醫(yī)務(wù)工作者的認同，但要使之真正在臨床指導(dǎo)醫(yī)療還有很長的路要走。

3思考與建議

3.1充分滿足患者的心理需求

我們在研究人類健康和疾病時，不能不研究心理因素對機體的影響。在醫(yī)療過程中，醫(yī)患之間也必須對生理、心理、社會諸多因素以及他們之間的相互關(guān)系進行綜合分析。具體到醫(yī)患關(guān)系中，心理因素顯得尤為重要。醫(yī)務(wù)人員不良的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療服務(wù)行為，即醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度、語言、行為，只要足以給病員造成消極心理效應(yīng)，就會損害醫(yī)患關(guān)系，引發(fā)醫(yī)療糾紛。具體包括對待病員是不是能一視同仁。對待親友熱情周到，有求必應(yīng)，診療全面細致，有問必答，耐心解釋；對非親友則態(tài)度淡漠，漫不經(jīng)心，拖拖拉拉，推諉搪塞，疏忽大意，工作馬虎草率，甚至誤診誤治。有的責(zé)任心差，紀律觀念淡薄，擅離職守，延誤治療搶救時機；有的妄自主觀武斷，過于自信，不嚴格執(zhí)行各項診療護理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，遇到不能勝任的技術(shù)操作，既不請示，也不匯報，一味蠻干，擅自做無指征的手術(shù)，讓患者做不必要的檢查和使用昂貴藥物等，很容易給病員造成損害和不良后果；有的技術(shù)能力差，臨床經(jīng)驗不足及設(shè)備條件限制，常誤診誤治，甚至釀成醫(yī)療事故。個別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德修養(yǎng)差，護士或不顧病員的心理反應(yīng)，對病情不愿解釋、解釋不當(dāng)或亂發(fā)議論引起病員家屬的誤解；有的片面追求經(jīng)濟效益，巧立名目亂收費或為中飽私囊，向病員索賄受賄，損壞患方經(jīng)濟利益，多引起無醫(yī)療過失無不良后果的糾紛。醫(yī)療實踐中這類糾紛并不鮮見。當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員仍束縛于傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，對患者的心理因素關(guān)注還很不足?，F(xiàn)在的醫(yī)療現(xiàn)狀要求醫(yī)務(wù)人員盡快補上心理醫(yī)學(xué)這一課，把心理學(xué)的知識應(yīng)用到醫(yī)療過程中。只有這樣才能有效地預(yù)防和妥善地處理醫(yī)療糾紛。

3.2充分認識醫(yī)患關(guān)系中的社會制約性

醫(yī)患關(guān)系存在于社會系統(tǒng)之中，必然受社會物質(zhì)條件的制約，也受社會意識、倫理觀念的制約。在社會物質(zhì)條件的制約中，一方面表現(xiàn)為限于醫(yī)學(xué)科技水平，病員在出現(xiàn)難以預(yù)料和防范的醫(yī)療意外及難以避免的并發(fā)癥時，醫(yī)務(wù)人員不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)做好解釋和告知工作；另一方面表現(xiàn)為醫(yī)患雙方經(jīng)濟利益矛盾引起的糾紛，如不合理收費或用自費藥、昂貴藥之前不征求病員同意的糾紛，醫(yī)方應(yīng)加強醫(yī)療收費的規(guī)范化管理和建立健康的醫(yī)患溝通機制。大量的醫(yī)療糾紛表明，當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員普遍法律意識淡薄。而病員或家屬的法律意識不斷增強，往往把糾紛中對醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機構(gòu)的不滿情緒不斷在患方群體中泛化擴展，通過各方面社會關(guān)系，借助新聞媒體（電臺、報紙、電視）制造輿論，反復(fù)到上級衛(wèi)生行政部門上訪、申訴，借助律師起訴到法院等手段，充分保護自身的合法權(quán)益。