作者：唐已婷 王利敏 趙歆 單位：中央廣播電視大學(xué)農(nóng)林醫(yī)藥學(xué)院 北京中醫(yī)藥大學(xué)

2011年全國老齡辦公布的結(jié)果顯示:中國人口老齡化加速發(fā)展，2030年中國65歲以上人口比例將超過日本，成為全球人口老齡化程度最高的國家。面對老年人多發(fā)的“心”與“身”俱病的棘手問題，情志因素對老年健康狀況的影響和作用日益凸顯。嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)呼喚兼顧生物、心理和社會(huì)因素的“4P”醫(yī)學(xué)模式即預(yù)防性(preventive)、預(yù)測性(predictive)、個(gè)體化(personalized)和參與性(participatory)的醫(yī)學(xué)模式。本文從中醫(yī)情志學(xué)說與老年病、“4P”醫(yī)學(xué)模式的緣起與內(nèi)涵以及兩者融合建構(gòu)老年病醫(yī)學(xué)模式加以論述。

1基于中醫(yī)情志學(xué)說闡釋老年病診治特點(diǎn)

1．1老病難分，易傷七情

著名醫(yī)家蒲輔周［1］認(rèn)為老年疾病是老不是病，又是病。按照艾里克森的人格發(fā)展理論，“老年是人生中全方位的失落階段”［2］。老年人的心理常呈現(xiàn)“性情不定、移情多變［3］”的特點(diǎn)。一方面，老年期的退行性改變易罹患各種疾病，進(jìn)而容易產(chǎn)生疑惑、焦慮、抑郁、無用感、恐懼等不良情緒，加之離退休等心理社會(huì)刺激，常常加劇原有的疾病。另一方面，老年人又會(huì)面對精神上的壓力、心理不平衡。如《千金翼方》說“人年五十以上，……損與日至，心理減退，……萬事零落，心無聊賴，健忘?怒，性情變異。”大量的臨床實(shí)踐提示，情志因素是影響老人健康的主要因素，良好的精神狀態(tài)可促進(jìn)疾病的好轉(zhuǎn)和痊愈，而異常的情志是加重或惡化病情的重要原因。中醫(yī)學(xué)歷來高度重視情志因素的作用，經(jīng)過長期的臨證實(shí)踐，形成了比較完備的情志學(xué)說。情志因素是貫穿生理、病因病機(jī)、診斷、轉(zhuǎn)歸預(yù)后和預(yù)防治療的重要因素。如陳氏［4］系統(tǒng)總結(jié)了情志因素在中醫(yī)診斷中的意義，指出情志為病的廣泛性與情志致病的復(fù)雜性，情志應(yīng)激同樣能引起人體的生理、生化變化，導(dǎo)致機(jī)體功能活動(dòng)的改變。當(dāng)然，情志變化不僅是一種“單獨(dú)”的意識活動(dòng)，而是人體臟腑功能“整體”的外在表達(dá)。因此，我們既可以通過情志的變化來推測體內(nèi)五臟精氣的充足程度和活動(dòng)狀態(tài)，也可以通過調(diào)節(jié)五臟精氣的辦法來實(shí)現(xiàn)對情志的改變。同時(shí)不同情志因素之間也存在著相互關(guān)聯(lián)，一種情志對另外一種情志因素產(chǎn)生克制和制約作用，即為“情志相勝”。

1．2見“情”知臟，重在預(yù)防

《素問•陰陽應(yīng)象大論篇》言:“人有五臟化生五氣，以生喜怒憂思恐。”所謂“七情”是臟腑功能活動(dòng)正常的結(jié)果與外在表現(xiàn)，即“陰平陽秘，精神乃治”。而五臟的功能異常則會(huì)有相應(yīng)的情志改變，《靈樞•本神》曰:“心氣虛則悲，實(shí)則笑不休”;“肝氣虛則恐，實(shí)則怒”。反之，情志的異常亦可引起臟腑病變。有調(diào)查顯示［5］:社區(qū)老年慢性病患者中的抑郁的發(fā)生率高達(dá)24．51%。情志因素與軀體因素兼挾交錯(cuò)，使得老年人罹患各種慢性疾病的情況更為復(fù)雜。為此，我們應(yīng)綜合治療疾病，避免唯“治標(biāo)”是從，注重人文關(guān)懷，提早做好疾病情緒干預(yù)與心理疏導(dǎo)，進(jìn)行多渠道、個(gè)體化的交流，提高對抗挫折和逆境的能力，對老年疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后和治療有重要的意義。

1．3重視情志治療

在長期豐富的老年病臨證實(shí)踐中，中醫(yī)積累了豐富的綜合干預(yù)手段，并不單獨(dú)依賴內(nèi)服藥物。《存存齋醫(yī)話稿》中說得更為明白:“無情之草木不能治有情之病，以難治之人，難治之病，須憑三寸不爛之舌以治之”，而且“善用之者，常能愈其他醫(yī)藥所不能愈之疾而奏效甚奇”。不同的情志活動(dòng)可互相影響和制約，如“悲勝怒，恐勝喜，怒勝思，喜勝憂，思勝恐”等，所以，可以利用情志的互相制約達(dá)到治療疾病的目的。《古今圖書集成醫(yī)部全錄》中記載了明代醫(yī)家徐迪的情志治病的案例:“一女傷于怒，內(nèi)向臥不得轉(zhuǎn)。迪診之。因素花作婦人妝，且歌且笑，患者聞之，不覺回顧，大笑而愈。用相反的情志以笑制怒，疾病也隨之而人愈。”當(dāng)然，情志學(xué)說的治療與現(xiàn)代心理治療相比，有著較為明顯的自發(fā)性、經(jīng)驗(yàn)性的特點(diǎn)，缺乏系統(tǒng)的操作方法，但卻是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的一種寶貴探索，實(shí)踐上還有很多合理的方面，我們應(yīng)當(dāng)進(jìn)行挖掘和研究，堅(jiān)持“去粗取精、去偽存真”的原則。

2醫(yī)學(xué)模式的緣起與內(nèi)涵

醫(yī)學(xué)模式是指人們觀察和解決健康與疾病問題的思維和行動(dòng)方式［6］。這種思維和行動(dòng)方式是在醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的過程中和醫(yī)療實(shí)踐的過程中逐漸形成的。美國羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)和內(nèi)科教授恩格爾(O．L．Engel)在1977年提出了生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。由于人類基因組計(jì)劃的完成以及整合生物學(xué)和系統(tǒng)生物學(xué)，使得人類可以對疾病進(jìn)行有效的早期預(yù)防、早期干預(yù)，產(chǎn)生了預(yù)測性(preven-tive)、預(yù)防性(predictive)和個(gè)體化(personalized)的“3P”醫(yī)學(xué)模式。這個(gè)模式開辟了慢性疾病的早期預(yù)防和早期治療的新途徑。隨著臨床實(shí)踐的不斷豐富和科技進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式不斷豐富和完善，由“3P”逐漸發(fā)展為包括患者參與性(participation)在內(nèi)的“4P”醫(yī)學(xué)模式，即對生命與健康的認(rèn)識趨向整體，疾病的控制策略趨向系統(tǒng)，認(rèn)為消滅疾病不是主要目的，維護(hù)人類的健康才是關(guān)鍵。預(yù)測性，即預(yù)測疾病的發(fā)生和發(fā)展，是將重點(diǎn)放在進(jìn)行疾病前的早期監(jiān)測，及時(shí)預(yù)測健康狀態(tài)的變化趨勢。預(yù)防性，即對疾病的發(fā)生和發(fā)展過程進(jìn)行積極的干預(yù)，一旦發(fā)現(xiàn)異常變化就要及時(shí)采取相應(yīng)的防護(hù)措施，而不是要等疾病已經(jīng)發(fā)生或者發(fā)展才去進(jìn)行治療。個(gè)體化，包括個(gè)體化診斷和個(gè)體化治療，在共性的基礎(chǔ)上更強(qiáng)調(diào)個(gè)性。參與性，即個(gè)人并不僅僅是扮演被動(dòng)的角色，由醫(yī)生來決定如何進(jìn)行診斷和治療，而是主動(dòng)地參與到對自身健康的認(rèn)識和維護(hù)過程中，每個(gè)個(gè)體均應(yīng)對自身健康盡責(zé)，積極參與疾病防控和健康促進(jìn)。由此可見，“4P”醫(yī)學(xué)模式更加強(qiáng)調(diào)人的主動(dòng)性，強(qiáng)調(diào)日常生活行為對疾病發(fā)生發(fā)展的重要性，從而強(qiáng)化對個(gè)體生活行為的干預(yù)以達(dá)到預(yù)防疾病、控制發(fā)展的目標(biāo)，意味著西醫(yī)學(xué)已從技術(shù)至上走向人文關(guān)懷［7］。

3中醫(yī)情志學(xué)說與“4P”醫(yī)學(xué)模式的融合

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志因素是貫穿疾病過程的重要因素，并把這種意識應(yīng)用于防病、治病和養(yǎng)生的全過程。隨著社會(huì)需求和疾病譜的變化，情志學(xué)說正不斷地從大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累中進(jìn)行理論上的總結(jié)與升華，進(jìn)而指導(dǎo)臨床實(shí)踐。盡管中醫(yī)學(xué)中某些理論和學(xué)說目前仍處于定性有余，定量不足的等實(shí)證缺乏狀態(tài)，但醫(yī)學(xué)不是一門單純的自然科學(xué)，它的研究內(nèi)容應(yīng)包含更多的人文關(guān)懷與關(guān)注。筆者基于中醫(yī)情志學(xué)說與“4P”醫(yī)學(xué)模式融合建構(gòu)老年病醫(yī)學(xué)模式思考如下。