２００３年，肆虐大半個世界的“非典”疫情、時有報道的禽流感等嚴(yán)重危害人類健康的新發(fā)傳染病，促使人們對公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)之間的裂痕給予了更多的關(guān)注［１－２］；人口老齡化進(jìn)程的加快，慢性病人數(shù)的增加，主要公共衛(wèi)生問題的轉(zhuǎn)變等都對醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生提出了新的挑戰(zhàn)。面對這些缺陷存在的原因和機制性問題，亟待加快構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)防關(guān)系及其配套措施。本研究對中部某省縣市兩級公立醫(yī)院與疾病控制機構(gòu)醫(yī)防關(guān)系進(jìn)行了研究，以期為應(yīng)對新的挑戰(zhàn)提供參考。

１研究對象與方法

１．１研究對象

將某省１１個市按南、北、中及不同經(jīng)濟(jì)條件分為三層，每層抽取１個市，對隨機抽取的市級及該市所有的縣級人民醫(yī)院、縣級疾控機構(gòu)進(jìn)行問卷調(diào)查。與此同時，對醫(yī)院、疾控機構(gòu)的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)等１１人進(jìn)行了深度訪談。

１．２研究方法

用ＳＰＳＳ１３．０軟件對人力、疾病的監(jiān)測與預(yù)警、慢性病防治、醫(yī)防認(rèn)知等資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。

２結(jié)果

２．１人員情況

被調(diào)查的醫(yī)療機構(gòu)中，從事預(yù)防保健工作的人員以大（中）專學(xué)歷為主，占６０．４４％，其中預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)人員僅有１２人，占１３．１９％。疾控機構(gòu)中從事傳染病防治工作的人員中，具有中專以上學(xué)歷的占９１．０９％，其中預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的人員４８人，僅占４７．５２％。可見，從專業(yè)角度來講，無論是醫(yī)療機構(gòu)還是疾控機構(gòu)都存在人員數(shù)量不足、學(xué)歷偏低的問題。

２．２醫(yī)療機構(gòu)預(yù)防保健工作經(jīng)費保障情況

在調(diào)查的３１個機構(gòu)中，預(yù)防保健經(jīng)費能得到保障的僅有２個，有一定缺口的有１０個，得不到保障的有１９個，占調(diào)查機構(gòu)總數(shù)的６１．２９％。

２．３傳染病疫情監(jiān)測與預(yù)警情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，２００３年以來，各級疾控機構(gòu)對傳染病疫情的監(jiān)測與預(yù)警在觀念和認(rèn)識上有了很大提高，被調(diào)查的機構(gòu)中都設(shè)有專人負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)直報，都建立了傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件定期分析制度，但在如何做好預(yù)警工作方面還缺乏一定的手段，兩個系統(tǒng)之間沒有建立起信息共享機制，疾控機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)傳染病報告與防治的檢查與督導(dǎo)工作還沒有在所有疾控機構(gòu)開展，檢查督導(dǎo)的頻次也相對較低。

２．４慢性病預(yù)防控制與健康教育情況

中部地區(qū)的腫瘤、死因漏報調(diào)查的情況偏好（９０．９％），南部和北部地區(qū)偏低（分別為２１．４％和１６．７％），三個地區(qū)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＜０．０５），見表１。開展社區(qū)健康促進(jìn)的試點也呈現(xiàn)同樣的情況，北部地區(qū)開展社區(qū)健康促進(jìn)試點的為０，三個地區(qū)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＜０．０５），見表２。按２０１０年人均經(jīng)濟(jì)排名分三層，依次為中部、南部和北部。可見，經(jīng)濟(jì)較好的中部地區(qū)，在腫瘤、死因漏報調(diào)查和社區(qū)健康促進(jìn)試點方面做得較好一些。調(diào)查結(jié)果顯示，慢性病的重點放在了社區(qū)，但是醫(yī)院對于常見慢性病社區(qū)工作開展情況不佳，在被調(diào)查的疾控機構(gòu)中，慢性病預(yù)防控制工作或多或少地都在做，但還未形成專門的隊伍，也還未制定相應(yīng)的規(guī)劃或方案，慢性病的管理基本屬于空白。

２．５醫(yī)防關(guān)系認(rèn)知情況

在被調(diào)查的人員中，８６．４９％的人認(rèn)為醫(yī)防關(guān)系存在分離。關(guān)于分離的原因，５９．６７％的人認(rèn)為是由于傳統(tǒng)的重醫(yī)輕防，５８．０６％的人認(rèn)為與醫(yī)療機構(gòu)和疾控機構(gòu)長期的獨立發(fā)展有關(guān)，３５．８％的人認(rèn)為與政府協(xié)調(diào)管理和職能不清有關(guān)，１２．９％的人認(rèn)為與醫(yī)學(xué)教育專業(yè)化有關(guān)。在深度訪談中，院長一致認(rèn)為，疾控機構(gòu)的指導(dǎo)力不足，兩者缺乏有效的交流和協(xié)作機制。同時，醫(yī)院除了常規(guī)的傳染病的報告外，其他的疾病控制工作不知道如何去做，疾控機構(gòu)缺乏這方面的規(guī)范。疾控機構(gòu)負(fù)責(zé)人一致認(rèn)為，疾控與監(jiān)督分離后，處于有職無權(quán)的狀態(tài)，醫(yī)療機構(gòu)的配合度降低。醫(yī)療機構(gòu)仍然存在“重醫(yī)輕防”現(xiàn)象，疾控機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的溝通是每周例會制，院級分管領(lǐng)導(dǎo)不參加，工作落實不到位，例會制形同虛設(shè)。當(dāng)前政府責(zé)任的缺失，公共衛(wèi)生投入不足，缺乏兩者合作的資金和環(huán)境，這些都是影響醫(yī)防關(guān)系的主要原因。

３討論

３．１疾病控制體系對醫(yī)防關(guān)系的影響長期以來，我國醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生防疫機構(gòu)多頭管理，資源不能整合，一些需要合作的項目無法開展，同時不能共同了解疾病的發(fā)展形勢，嚴(yán)重影響了信息及時有效的傳遞。疾控機構(gòu)與監(jiān)督機構(gòu)的分離，疾控屬于有職無權(quán)的狀態(tài)，對醫(yī)療機構(gòu)只具有指導(dǎo)作用。一般而言，疾病預(yù)防控制中心（ＣｅｎｔｅｒｆｏｒＤｉｓｅａｓｅＣｏｎ－ｔｒｏｌａｎｄＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，ＣＤＣ）的人員先到達(dá)現(xiàn)場采取技術(shù)措施，但是遇到需要采取強制措施或?qū)ο蟛环墓芾恚绕湓诰o急狀態(tài)時，直接影響應(yīng)急能力的發(fā)揮。美國疾病預(yù)防控制中心行政和業(yè)務(wù)相統(tǒng)一，體現(xiàn)政府承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)，增強了疾病控制機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者、組織者、業(yè)務(wù)指導(dǎo)者的作用，擴(kuò)大了疾病控制中心的影響，加強了聯(lián)邦、州、地方三級機構(gòu)之間的聯(lián)系［３］。具有可借鑒之處。

３．２利益沖突現(xiàn)實對醫(yī)防關(guān)系的影響

涉及醫(yī)防關(guān)系的主要利益集團(tuán)有政府、醫(yī)院、疾控機構(gòu)三方。主要的沖突表現(xiàn)是：（１）政府對公共衛(wèi)生投入不足與公立醫(yī)療、疾控機構(gòu)公益性的沖突。２００３年以后，政府對疾控機構(gòu)財政投入大幅度增加，但仍然存在缺口，距離疾病預(yù)防控制機構(gòu)全額投入的標(biāo)準(zhǔn)還有相當(dāng)大的距離，縣級機構(gòu)財政投入尤其緩慢。有償服務(wù)依舊是維持機構(gòu)生計的主要手段。疾病預(yù)防控制機構(gòu)注重有償服務(wù)的現(xiàn)象沒有得到根本性改變［４］。近幾年的醫(yī)療體制改革重視“看病難，看病貴”的問題，卻忽略了對醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生的改革。在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動下，尤其是縣級醫(yī)院既靠治療患者取得業(yè)務(wù)收入，又要從事疾病預(yù)防控制工作，治與防的矛盾得不到調(diào)和，領(lǐng)導(dǎo)層重視程度不夠，疾病控制工作幾乎是一片空白。（２）醫(yī)院內(nèi)部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)給專家?guī)淼睦婧皖A(yù)防醫(yī)學(xué)的公益性的沖突。根源是名譽和經(jīng)濟(jì)利益的問題，臨床醫(yī)生總希望把自己的專業(yè)做大做強，既可以給自己帶來知名度，又可以帶來豐富的物質(zhì)回報，而預(yù)防醫(yī)學(xué)是公益性的，短期看不到任何回報。（３）醫(yī)療和疾控機構(gòu)對于醫(yī)防關(guān)系觀點不統(tǒng)一。醫(yī)療機構(gòu)對于醫(yī)防分離的觀點更加傾向于指導(dǎo)者的水平和有一個好的溝通機制。疾控機構(gòu)的觀點傾向于自己的職能。可以看出，醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)為疾控沒有指導(dǎo)能力，所以在一些時候不理會疾控人員的意見，而疾控人員認(rèn)為自己應(yīng)有權(quán)利命令醫(yī)療機構(gòu)聽取自己的意見。３．３醫(yī)學(xué)教育專業(yè)化對醫(yī)防關(guān)系的影響醫(yī)療機構(gòu)的防保和感染管理人員大部分來源于護(hù)理人員和臨床人員。我國的醫(yī)學(xué)教育一直承襲蘇聯(lián)的教育模式，注重單一的專科教育，臨床醫(yī)生專業(yè)技能狹隘，缺乏整體思維及群體觀，缺乏疾病預(yù)防觀念和知識［５］，加上基層預(yù)防繼續(xù)教育的缺乏，導(dǎo)致預(yù)防專業(yè)知識的嚴(yán)重缺乏。疾控機構(gòu)的公共衛(wèi)生人員受我國過去的公共衛(wèi)生教育體系的束縛，臨床醫(yī)學(xué)知識的缺乏，只會防不會治［６］。