一、證據(jù)、循證醫(yī)學(xué)和非形式邏輯

自1972年以來(lái)，一個(gè)新的醫(yī)學(xué)范式逐漸興起，這就是基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine）或科學(xué)醫(yī)學(xué)(scientificmedicine)，國(guó)內(nèi)譯作“循證醫(yī)學(xué)”（EBM）。這個(gè)理念首先由蘇格蘭流行病學(xué)家阿奇•考克蘭（ArchieCochrane）于1972年在《藥效與效率:對(duì)健康服務(wù)的隨想》一書(shū)中提出。由于他的努力倡導(dǎo)，這個(gè)理念漸漸得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。循證醫(yī)學(xué)不再?gòu)?qiáng)調(diào)直覺(jué)、無(wú)系統(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn)和病理生理原理作為臨床決策的充分基礎(chǔ)，而強(qiáng)調(diào)來(lái)自臨床研究證據(jù)的審查。循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)師的新技能，包括有效的文獻(xiàn)研究和評(píng)估臨床文獻(xiàn)的證據(jù)的形式規(guī)則的應(yīng)用。它的出現(xiàn)，提出了與認(rèn)識(shí)論、科學(xué)哲學(xué)和非形式邏輯相關(guān)的問(wèn)題。

作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)包括新證據(jù)的發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)造、評(píng)估和應(yīng)用，以及證據(jù)的實(shí)際使用的影響的評(píng)估。作為藝術(shù)的醫(yī)學(xué)，涉及感知技能以及這種技能和語(yǔ)言、講述、推理、情感方面的知識(shí)的系統(tǒng)應(yīng)用，以獲得期望的結(jié)果。作為科學(xué)和藝術(shù)的醫(yī)學(xué)都是以證據(jù)為基礎(chǔ)的：仔細(xì)觀察；用診斷或預(yù)測(cè)的術(shù)語(yǔ)解釋這些觀察；用風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)測(cè)因素的術(shù)語(yǔ)研究和辨識(shí)原因；選擇有效治療方法，確定其益處或副作用。這個(gè)過(guò)程也是證據(jù)生成和證據(jù)驅(qū)動(dòng)的。醫(yī)學(xué)中證據(jù)的另一重要方面是，如何在醫(yī)學(xué)推理過(guò)程中使用證據(jù)。病人受傷害可能因基于劣質(zhì)證據(jù)的診斷和治療，也可能因不適當(dāng)?shù)厥褂米C據(jù)。病人從好證據(jù)的恰當(dāng)使用受益，也可能受到劣質(zhì)證據(jù)或證據(jù)的不正確使用的傷害［1］8-9。

總之，好證據(jù)的生成以及在好推理和決策中的使用是科學(xué)醫(yī)學(xué)的核心。科學(xué)方法有一些重要成分：定義范圍和問(wèn)題；可利用證據(jù)的批判性評(píng)論；形成一個(gè)假說(shuō)；觀察或?qū)嶒?yàn)，包括數(shù)據(jù)收集，使用某種測(cè)量；記錄發(fā)現(xiàn)；使用定性和定量方法分析和解釋發(fā)現(xiàn)；證實(shí)或否證假說(shuō)；形成新假說(shuō)或進(jìn)一步探究和實(shí)踐的方向。在醫(yī)學(xué)中，“證據(jù)”的含義是：通過(guò)經(jīng)驗(yàn)、觀察性研究或?qū)嶒?yàn)工作獲得的任何堅(jiān)實(shí)的或虛弱的數(shù)據(jù)或信息。數(shù)據(jù)或信息必定與理解問(wèn)題（病例）或做出關(guān)于該病例的臨床決策（診斷、治療或護(hù)理）有某種程度的相關(guān)性。證據(jù)并不自動(dòng)正確、完全、令人滿意或有用，它必定被評(píng)估、定級(jí)、按其品性使用。

據(jù)此，我們應(yīng)該注意與循證醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的三個(gè)定義：（1）系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)和使用作為臨床決策基礎(chǔ)的當(dāng)下研究的發(fā)現(xiàn)物的過(guò)程。（2）對(duì)現(xiàn)存最佳證據(jù)的仔細(xì)的、明確的、斟酌的利用，目的是為了照顧好病人而做出決策。（3）最佳研究證據(jù)與臨床專(zhuān)門(mén)技術(shù)和病人價(jià)值的整合。循證醫(yī)學(xué)有7大步驟：（1）確認(rèn)所需要的證據(jù)———表述須回答的有關(guān)病人的問(wèn)題。（2）生成證據(jù)———搜尋證據(jù)。（3）使用證據(jù)———為臨床決策選擇最佳可利用證據(jù)。（4）證據(jù)的整合使用———將證據(jù)與臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐聯(lián)系起來(lái)，將證據(jù)與病人的價(jià)值和偏好聯(lián)系起來(lái)。（5）特殊背景下的證據(jù)的使用———在臨床治療中使用證據(jù)以解決病人的問(wèn)題。（6）權(quán)衡影響———評(píng)估這個(gè)病例中證據(jù)使用的效果。（7）超越已達(dá)到的———教授和開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐與研究。由此，我們可以考慮適用于醫(yī)學(xué)的邏輯。這種邏輯是支配臨床和社區(qū)醫(yī)療中的理解和決策的思考與推理的系統(tǒng)。它規(guī)定有效推理，這種推理幫助我們理解醫(yī)學(xué)現(xiàn)象的意義和證明回應(yīng)這種現(xiàn)象的行動(dòng)的臨床的和亞臨床（paraclinical）決策的正當(dāng)性［1］13-16。人們?cè)?jīng)論證，接近非形式邏輯已對(duì)澄清衛(wèi)生保健中證據(jù)的角色貢獻(xiàn)頗多。兩個(gè)傳統(tǒng)非形式邏輯的方法，特別是圖爾敏圖解和新近由沃爾頓對(duì)話語(yǔ)境描述的最新發(fā)展，通過(guò)分析普通的臨床案例，表明非形式邏輯對(duì)理解循證醫(yī)學(xué)的潛在貢獻(xiàn)。醫(yī)學(xué)中證據(jù)的使用，傾向于將一個(gè)更為理性和基礎(chǔ)的方法引進(jìn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，使用更好利用的研究證據(jù)將把臨床決策放在一個(gè)更客觀的基礎(chǔ)上。而且，研究證據(jù)的使用將減少實(shí)踐中不必要的變化，減少處方藥物治療和診斷檢驗(yàn)的任意性。

實(shí)驗(yàn)研究表明，醫(yī)師需要改善他們的推理技能。有人研究了住院醫(yī)師發(fā)覺(jué)推理謬誤的能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，36%-42%的謬誤未被發(fā)現(xiàn)。最近，評(píng)論者指出了論證分析特別是圖爾敏圖解方法對(duì)基于證據(jù)實(shí)踐的應(yīng)用的關(guān)聯(lián)性。霍頓（R.Horton）指出，“醫(yī)師所缺乏的上述所有技能都是成功地推理的能力。用‘推理’我意指質(zhì)疑一個(gè)臨床論證，以發(fā)現(xiàn)其弱點(diǎn)或其有效性的根據(jù)。”他得出結(jié)論，“論證是醫(yī)學(xué)思維的基本單元”，證據(jù)分析的結(jié)構(gòu)性方法以及它在論辯中的使用方式具有重要作用［2］。

二、圖爾敏模式的正當(dāng)理由和循證醫(yī)學(xué)

從形式演繹邏輯的獨(dú)白的觀點(diǎn)看，論證由三個(gè)組成部分，即前提、結(jié)論和推出關(guān)系。但是，從辯證的或?qū)υ挼挠^點(diǎn)來(lái)看，論證主要被看成是兩個(gè)或更多人之間的交換。論證是通過(guò)挑戰(zhàn)-回應(yīng)對(duì)話（即某個(gè)論點(diǎn)的提議者回答由挑戰(zhàn)者提出的批判性問(wèn)題）生成的。換句話說(shuō)，論證總是在一個(gè)“辯證情境”（dialecticalsituations）之中，意思是，它的參與者就某個(gè)主張有對(duì)立意見(jiàn)，它包括交互的提問(wèn)，為的是批判性地檢驗(yàn)這個(gè)主張，這個(gè)過(guò)程以一種受規(guī)則支配的方式進(jìn)行，這些規(guī)則規(guī)定參與者的角色和批判性過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)［3］。

獨(dú)白意義上的論證是這種對(duì)話交換過(guò)程的產(chǎn)品。該過(guò)程對(duì)于理解論證是基礎(chǔ)性的。就如弗里曼所說(shuō)，通過(guò)考慮可能在基本辯證情境中出現(xiàn)的各種挑戰(zhàn)，即作為過(guò)程的論證，我們才能理解作為產(chǎn)品的論證的結(jié)構(gòu)。在這樣的框架內(nèi)理解論證，就不只是析出它的前提、結(jié)論和支持關(guān)系三要素。圖爾敏早先提出的論證六要素便是辯證情境中的論證的基本構(gòu)成成分。這些要素并不是通過(guò)分析論證中的陳述的形式結(jié)構(gòu)得出的，即不是論證的微觀結(jié)構(gòu)的要素，而是論證的宏觀結(jié)構(gòu)的要素。在圖爾敏看來(lái)，論證結(jié)構(gòu)上的區(qū)別是被一個(gè)對(duì)話者可能向某個(gè)準(zhǔn)備提出和辯護(hù)某個(gè)論點(diǎn)的人問(wèn)不同問(wèn)題激發(fā)而成的。六要素和批判性問(wèn)題的對(duì)應(yīng)關(guān)系：批判性問(wèn)題回答對(duì)眼下這個(gè)問(wèn)題怎么處置？主張（結(jié)論）你的主張有何證據(jù)基礎(chǔ)？

根據(jù)（論據(jù)）你如何從這些根據(jù)得出該主張？正當(dāng)理由這真是一個(gè)保險(xiǎn)的移動(dòng)？支援你的主張有多強(qiáng)？限定詞哪些可能發(fā)生的情況或許推翻該論證？反駁厄普舍和克萊克將圖爾敏提出的方法論用作說(shuō)明證據(jù)如何進(jìn)入醫(yī)學(xué)推理的邏輯結(jié)構(gòu)的例子。針對(duì)EBM研究中所使用的圖爾敏模型（以高血壓處理為例），進(jìn)一步區(qū)分了四種正當(dāng)理由：1.因?yàn)槲沂轻t(yī)生（直覺(jué)或權(quán)威）2.因?yàn)閾?jù)我的經(jīng)驗(yàn)它是這樣運(yùn)作的（經(jīng)驗(yàn)）3.因?yàn)橛锰厥獾纳锘瘜W(xué)過(guò)程干預(yù)將降低血壓（基本科學(xué)）4.因?yàn)樵S多設(shè)計(jì)優(yōu)良的研究表明，麻醉藥對(duì)降血壓是有效的（臨床科學(xué)）顯然，在論證中存在廣泛不同的正當(dāng)理由，一些比另一些更強(qiáng)。循證醫(yī)學(xué)尋求加強(qiáng)第四類(lèi)型正當(dāng)理由。按照論辯的圖爾敏模式，臨床決定需要正當(dāng)理由，即使在可能保證正當(dāng)理由的研究數(shù)據(jù)缺乏的情況下。臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，他們自己常常處于這樣的情景中：有很少可利用的研究數(shù)據(jù)，或者他們對(duì)研究數(shù)據(jù)的解釋存在分歧。